随州高新区湖北正大有限公司“4.23”较大中毒生产安全事故调查报告

随州高新区湖北正大有限公司“4.23”较大中毒生产安全事故调查报告

2020年4月23日15时20分左右，湖北正大有限公司羽毛粉车间后面污水沟发生一起生产安全事故，事故造成3人中毒死亡，直接经济损失约297万元。

事故发生后，副省长曹广晶作出重要批示，要求妥善处理善后事宜，查明事故原因，严肃处理。要总结教训，编制和完善相应操作规范，落实安全防范设备和措施，严防再次发生此类事故。随州市市长克克要求尽快查明原因，严肃处理相关责任人，严防发生此类事故。随州市副市长吴超明、随州高新区管委会主任周亚林、随州市应急管理局局长刘耘禾第一时间赶赴现场指导救援处置工作，要求深刻吸取事故教训，强化工贸企业隐患排查治理，严格落实企业主体责任，同时督促妥善处理善后事宜。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规，随州市政府于4月26日成立了由市应急局局长刘耘禾为组长，市应急局、市公安局、市总工会等部门有关人员为成员的随州高新区湖北正大有限公司“4·23”较大中毒生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请安全、环保工程等方面的专家组成专家组参加了事故技术调查工作，委托权威检验检测机构进行了气体检测或鉴定。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关事项报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

1、湖北正大有限公司。公司成立于2015年12月31日，注册资本28000万元，为正大食品投资有限公司全资控股子公司，统一社会信用代码：91421300MA488D5C0P,企业类型：有限责任公司（港澳台法人独资），企业住所：湖北省随州高新技术产业园区季梁大道001号。公司经营范围：生产和销售饲料及饲料添加剂；种鸡、商品鸡养殖、销售；生产加工速冻食品；生产加工肉制品等。

湖北正大食品园区占地面积640亩，下设饲料生产、种鸡场、孵化、屠宰四大板块，拥有2个饲料加工厂，年加工畜、禽、水产饲料54万吨；8个种鸡场，年种鸡饲养能力50万套；1个鸡苗孵化场，年孵化能力6000万羽；1个肉鸡屠宰加工厂，单班年屠宰分割肉鸡能力5000万只， 2个冷库及速冻生产线，冷库容量10000吨，速冻加工能力每年8万吨，公司为集饲料加工、种鸡养殖、种蛋孵化、肉鸡饲养、肉鸡屠宰加工与销售一体的完整产业链生产企业。

公司下设行政部、安环部、食品事业部、采购部、运输部等部门，公司内环保和安全由安环部负责，外包协调由行政部负责。

2、随州市高新区国胜保洁经营部。该经营部法定代表人为曹国胜，营业执照统一社会信用代码：92421300MA4BGKKA5J，类型：个体工商户，成立日期：2013年5月22日，注册地址：随州市经济开发区同星农业公司院内，经营范围：垃圾拖运服务、化粪池清理、管道疏通。

2020年4月15日，曹国胜与湖北正大有限公司签订污水沟清理协议，合同约定湖北正大有限公司将食品厂洗衣房至污水站下水道、污水沟内的垃圾、污泥清理等工作承包给曹国胜施工，合同有效期为2020年4月16日至2020年4月26日。

（二）现场勘查情况

1、事发点现场勘查情况

根据现场救援视频及第一时间到达现场的人员口述，事故发生地点位于羽毛粉生产车间与凉水塔之间的污水沟内，靠近南侧围墙处。

经现场勘查，事发污水沟上部有水泥盖板，污水沟两侧为墙壁，墙壁中间有横梁支撑。污水沟整体深度2.66m，污水沟宽约0.95m，污水水深0.71m。污水沟上方盖板长度（由北侧无盖板部位到南侧围墙）约为2.7m。污水沟靠近北侧部位的墙壁已严重倾斜。

2、事发点周边环境现场勘查情况

事发点北侧为墙壁已倒塌、无盖板的污水沟，倒塌的污水沟内有一个木梯，若干支撑墙壁的顶杆。最近处有一根红色废水排放管道（洗涤塔废水排放管道），距离不远处有另外一根红色冷凝水排放管道（冷凝水排放管道）。倒塌的污水沟边缘无警戒线、护栏及警示标志。倒塌的污水沟上方为凉水塔的循环冷却水管；事故发生点南侧为围墙，围墙后方为炼油车间及硬化地面（2019年年初已硬化）。硬化地面下方有污水沟，污水沟水源分别来自屠宰车间、羽毛粉生产车间及炼油车间；事故发生点东侧为凉水塔，凉水塔后方为围墙；事故发生点西侧为空地（未硬化），空地另外一侧为羽毛粉生产车间。羽毛粉车间东侧为吸收塔设备区，布置有冷凝器、化学洗涤塔、净化氧化电离一体机。空地地面不平整，有砖块等杂物。

（三）事发点污水来源

根据以上现场勘查情况，结合湖北正大有限公司提供的污水管网分布图，确定事发点污水来源主要由三部分组成：羽毛粉车间加工分离压滤阶段污水水箱溢出的污水、屠宰车间排放废水、炼油车间排放废水。羽毛粉车间内部洗涤塔排放的废水，排放至事发点附近（紧邻事发点）。

（四）高浓度有毒有害气体产生原因分析

1、产生有毒有害气体的污水及底泥来源分析

根据湖北正大有限公司提供的《新建年处理3000万只生鸡生产线项目环境影响报告书》（2010年12月，武汉工程大学编制）：屠宰车间出来的废水主要污染物指标为：COD2000mg/L、BOD1000mg/L、SS1200mg/L、动植物油200mg/L、氨氮30mg/L、粪大肠杆菌300000个/L、氯化物300mg/L。

根据湖北纪安安全技术有限公司和湖北华信中正检测技术有限公司两家检测机构检测结果及环评报告中主要污染物浓度分析，污水沟废水来源主要来自三个方面：一个羽毛粉车间出来的废水、屠宰车间出来的废水、炼油车间出来的废水，事发点上游废水典型特点为：项目COD、BOD、总磷浓度较高，为较高浓度有机废水。氨氮、动植物油、悬浮物含量较高，易在污水底部形成厌氧环境。悬浮物含量较高，易在污水沟底部形成积泥。粪大肠杆菌较多，可分解有机物产酸产气。硫化物含量较高，易从水中逸散于空气，产生硫化氢。

2、产生有毒有害气体的厌氧环境分析

根据湖北正大有限公司相关当事人口述，此段污水沟自2019年以后，便未清理过。事发污水沟（位于炼油车间与羽毛粉车间之间）自2019年以后，水沟上方地面被硬化（之前水沟上方为水泥盖板）。

现场勘查发现，事发污水沟仅有几处观察井盖与外界相通，上方井盖因运输车辆碾压，井盖极不易被打开。上游屠宰车间污水沟内淤泥较深，事故发生点污水沟内上方漂浮物较多，污水基本在漂浮物下流动。

以上众多因素均可导致此段污水沟内污水、污泥形成厌氧环境。

3、有毒有害气体产生机理分析

事故发生点处的高浓度有机废水、底泥，在厌氧环境下，发生厌氧消化反应，粪大肠杆菌（微生物类）发生厌氧呼吸，产酸产气。污水及污泥中供氢体和受氢体都参与有机化合物的生物氧化作用，但此种生物氧化作用不彻底，最终形成各种还原性产物，产生硫化氢、氨气、磷化氢、氰化氢、氯化氢等有毒有害气体，同时产生二氧化碳及部分甲烷。

4、人体接触

此次事故导致人中毒而亡的主要接触途径为经过呼吸道吸入有毒有害气体。根据现场救援视频及事发现场第一当事人口述，死者均倒在有盖板的一侧污水沟内。在事发污水沟内，有毒有害气体不易挥发，在有限空间内形成高浓度有毒有害气体，人员不慎接触即可发生中毒事故。

从当事人描述来看，进入事发污水沟内的施救人员吴文洋，在到达事发点施救作业不到一分钟内即倒下去，脸部立即变为紫色，可以判定引起人员中毒的气体急性毒性较大，为极度危险性气体。根据当事人口述现场烟雾很大、很刺鼻，以及屠宰及肉类加工工业行业特点，事发污水沟内可能造成人员1分钟内立即死亡的有毒有害气体有硫化氢、氰化氢、磷化氢、氨气、氯气。

（五）污水沟污水、气体检测情况

事故调查组委托了湖北纪安安全技术有限公司和湖北华信中正检测技术有限公司两家检测机构对事发点的污水和气体进行了取样检测，检测发现事发污水沟内含有多种有毒有害气体，具体数值见附件1、附件2、附件3。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2020年4月22日晚，曹国胜与妻子周万清聊天说明天要到湖北正大有限公司做污水沟清淤施工，周万清想随其一起进城看孩子。由于要做污水沟清淤的事，曹国胜没有时间运送正大公司污水处理站的污泥，遂约请本村亲戚曹傲春明天帮其驾驶三轮车运送污水处理站的污泥。23日早上六点半，三人一同从新街镇姚庙村开车前往随州城区，到达城区后，周万清先行下车，7时43分，曹国胜和曹傲春进入湖北正大有限公司厂区。11时57分，曹国胜和曹傲春出湖北正大有限公司厂区去吃饭。12时46分，两人再次进湖北正大有限公司厂区。

15时左右，周万清前往正大公司看望曹国胜，进入厂区后询问污水处理站工作人员得知曹国胜在污水沟那边，于是前往污水沟找曹国胜。周万清到达羽毛粉车间后侧的污水沟后，看到刘昌生（曹国胜员工）晕倒在下水道口附近，于是喊道“国胜，这有个老人晕倒了”。曹国胜在事故发生污水沟内回话：“赶快喊人救人”。随后，周万清往污水处理站的方向跑，快到污水处理站的时候，她看到吴文洋、刘兵两个人，便招手喊道“赶快去救人”。刘兵和吴文洋在听到呼喊声后，循着她指的方向跑去。吴文洋跑在前面，刘兵在后面，在一旁卸污水的刘全堂听到声音后，随后也跟着赶到事发现场。

刘兵到达事发现场时，见到吴文洋已经下到污水沟里面。吴文洋试图把晕倒人员拉出污水沟，刘全堂蹲在水沟上面准备接应他，不到一分钟，刘全堂看到吴文洋的脸部变成蜡黄色，一下子栽倒污水里面。刘全堂、刘兵二人试图在附近找工具施救，但没有找到。

（二）事故报告及应急救援情况

15时28分，刘兵一边拨打120、119电话，一边往外跑喊人救人，之后刘兵向运输部经理杨智发打电话汇报了事故。15时31分，杨智发向安环部周育才报告，15时35分，周育才向康玉玺（公司行政总监）报告，并拨打了110。公司行政总监康玉玺、安环部部长周育才到达事故现场后，立即组织现场人员寻找工具进行施救，安排人员去大门口引导消防救援车辆。

119（随州市消防救援支队指挥中心）接警后，立即调派红旗路消防救援站3车15人，携带湿式救援服、空气呼吸器、手套等个人防护装备，以及橡皮艇、火钩、绳索、担架等救生器材前往救援，于15时43分到达现场。救援人员到达现场后，发现事故区域比较狭窄，作业面有限，3人都在下水道内，现场刺激性气味较浓。根据现场人员被困情况，消防救援人员分为前后两组，前方救援组共4人，其中2人佩戴空气呼吸器使用火钩调整人员位置，利用绳索固定被困人员身体部位，将被困人员救出，另2名救援人员负责辅助和安全保护。后方保障组8人位于岸旁空地，负责救援绳索牵引和将救出的被困人员转运至120急救车。16时23分，3名人员被捞出。经120急救人员现场诊断，宣布三人死亡。

（三）善后工作情况

事故发生后，随州高新区管委会积极协调，促成湖北正大有限公司与死者家属达成赔偿协议，善后处理工作已结束，没有发生群体性事件和造成不良影响。

（四）事故人员伤亡及经济损失情况

此次事故共造成三人死亡。

1、曹国胜，男，51岁，汉族，身份证号码：420619196904263339,住址：随县新街镇姚庙村十组。

2、刘昌生，男，69岁，汉族，身份证号码：420619195109111219，住址：曾都区东城办事处望城岗村2组。

3、吴文洋，男，57岁，汉族，身份证号码：420619196306275911，住址：随县吴山镇唐王店村四组。

事故造成直接经济损失约297万元。

三、事故原因与性质认定

（一）直接原因

进入污水沟的刘昌生、曹国胜和参与施救的吴文洋，大量吸入污水沟内高浓度混合型有毒有害气体，导致急性中毒死亡。

（二）管理原因

1、曹国胜不具备有限空间作业的安全生产条件，与刘昌生进入污水沟作业时未履行作业审批手续，未按照“先通风、再检测、后作业”原则，在未检测有毒气体浓度，未佩戴有毒气体防护用品，无监护人员的情况下，违规进入含有硫化氢、磷化氢、氰化氢等混合性有毒气体的污水沟内作业，导致吸入混合性有毒有害气体而发生中毒。

2、湖北正大有限公司违反有关安全的规定，将有限空间作业项目发包给不具备安全生产条件的曹国胜施工。公司有限空间作业辨识不清，未在有限空间作业部位设置警示标志，现场安全管理不到位，隐患排查治理不到位。公司安全教育培训不到位，员工应急救援与处置能力不足，在未做好自身安全防护、佩戴必要的呼吸器具和救援器材的情况下盲目施救，造成事故后果扩大。

3、随州高新区经济发展局未认真履行工业行业安全生产监督管理职责，行业监管不到位。

（三）事故性质

经调查认定，湖北正大有限公司“4.23”较大中毒事故是一起较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免予追刑的人员

曹国胜，男，随县新街镇姚庙村十组居民、随州市高新区国胜保洁经营部法定代表人，作为湖北正大有限公司污水沟清理工作的承包方，不具备相应的安全生产条件，未为作业人员配备防毒口罩、安全绳等个体防护用品，未配备便携式有毒有害气体检测仪、通风装置等清淤作业的安全装备，未配备长管式呼吸器、正压式空气呼吸器等应急救援装备及物资，未对作业人员进行安全培训的情况下，违规从事污水沟清淤作业，导致事故发生，对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

（二）建议移交司法机关处理的人员

1、朱连国，男，湖北正大有限公司副总经理、行政部负责人。在与个体工商户曹国胜联系、签订污水沟清理协议时，对曹国胜是否具备污水沟清淤作业安全生产条件把关不严，未认真核验承包方作业人员安全培训情况、劳动防护用品、应急救援物资配备等情况，未及时发现承包方劳动防护用品配备不到位的事故隐患，导致发生较大生产安全事故，涉嫌重大责任事故罪，依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》，建议移送司法机关追究责任。

2、康玉玺，男，湖北正大有限公司行政总监，分管企业安全生产工作，负责行政部、后勤部、运输部、保障部、安环部、种植部、养殖二区主管、无害化处理厂、副产品销售、出鸡部工作。在朱连国联系曹国胜签订污水沟清理协议时，对曹国胜是否具备污水沟清淤作业安全生产条件把关不严，未认真核验承包方作业人员安全培训情况、劳动防护用品、应急救援物资配备等情况，未及时发现承包方劳动防护用品配备不到位的事故隐患，导致发生较大生产安全事故，涉嫌重大责任事故罪，依据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》，建议移送司法机关追究责任。

（三）建议实施企业内部处理的人员

1、周育才，男，湖北正大有限公司安环部经理，负责安全环境管理部工作。在曹国胜履行污水沟清理协议实施清污工程期间，未严格履行安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，建议湖北正大有限公司予以降职处理，并将处理结果抄送随州市应急管理局。

2、杨本武，男，湖北正大有限公司行政部职员，负责外勤工作。在曹国胜履行污水沟清理协议实施清污工程期间，未认真履行工作职责，监督检查不到位，建议湖北正大有限公司予以告诫处理，并将处理结果抄送随州市应急管理局。

（四）建议实施问责的人员

1、胡川，男，中共党员，随州高新区党工委委员、管委会副主任（副处级），分管安全生产工作，履行安全生产监督检查、巡查工作不力，对辖区内企业安全生产隐患排查治理工作部署不全面、不彻底，对事故发生负有领导责任，建议移交市纪委监委调查处理。

2、魏建业，男，中共党员，随州高新区经济发展局局长，负责全区工业行业安全生产监督管理工作，对辖区工业企业安全监管工作开展不力，没有布置、开展有限空间作业专项检查，没有对湖北正大有限公司安全管理制度、有限空间管理台账、检测记录、劳动防护用品配备、应急救援演练、专项安全培训等情况开展监督检查，对事故发生负有重要领导责任，建议移交市纪委监委调查处理。

（五）建议实施问责的党委、政府及其部门单位

1、责令随州高新区党工委向随州市委作出深刻书面检查。

2、责令随州高新区管委会向随州市人民政府作出深刻书面检查。

3、责令随州高新区经济发展局向随州高新区管委会作出深刻书面检查，并将书面检查报送随州市人民政府。

（六）建议实施行政处罚的单位和人员

1、曹国胜作为随州市高新区国胜保洁经营部法定代表人，对事故负有直接责任，应予实施行政处罚，鉴于其在事故中死亡，建议免予行政处罚，其个体工商营业执照由随州市市场监督管理局依法予以注销。

2、湖北正大有限公司将污水沟清理工程发包给不具备安全生产条件的个体工商户曹国胜，在签订的污水沟清理协议书中，未明确各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。公司有限空间作业辨识不清，应急救援物资及装备配备不足，应急救援与处置能力低下，安全培训、现场安全管理、隐患排查、安全警示标志设置及对危险有害因素风险辨识不到位，导致发生较大生产安全事故，对事故负有责任，建议由随州市应急管理局对该公司依法给予行政处罚。

3、李克孚作为湖北正大有限公司主要负责人，在朱连国联系曹国胜签订污水沟清理协议时，对曹国胜是否具备污水沟清淤作业安全生产条件把关不严，督促、检查本单位安全生产工作不力，没有及时消除生产安全事故隐患，导致发生较大生产安全事故，对事故负有责任，建议由随州市应急管理局对其依法给予行政处罚。

五、事故防范措施

（一）牢固树立红线意识、深化认识，切实提高安全生产工作的政治站位

1、提高思想认识，全面提升认识深度和重视程度。各地各部门各单位要认真学习习近平总书记、李克强总理和省委、省政府主要领导关于安全生产的一系列重要指示批示精神、《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》《省委 省政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》《湖北省安全生产党政同责实施办法》《安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》。坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，始终把安全生产作为推动发展的生命线、高压线和责任线，将安全生产纳入经济社会发展规划，与转方式、调结构、促发展结合起来，不断提升认识深度和重视程度，进一步深化安全生产工作重要性和必要性的认识，时刻保持敬畏之心、戒惧之意。

2、加强组织领导，全面履行安全生产责任制。各地各部门各单位要始终把安全生产摆在重要位置，强化对安全生产工作的组织领导，充分发挥安委会职能，落实部门监管责任。坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，把安全生产各项措施落到实处，努力维护人民群众生命财产安全。

3、加强协调配合，全面统筹部署安全生产工作。各地各部门各单位要将安全生产工作纳入重要议事日程，其主要负责人要定期研究部署安全生产工作，组织解决安全生产重点难点问题。要进一步健全完善政府统一领导、部门依法监管、企业全面负责、群众参与监督、全社会广泛支持的安全生产工作格局，形成各方面齐抓共管的合力，加强安全生产工作的统筹部署，充分发挥安委会及其办公室的指导协调作用，督促各成员单位落实各自工作责任。要结合当前安全生产专项整治三年行动工作，扎实推进安全生产治理体系和治理能力现代化建设，全力防范和化解重大安全生产风险，全面提升安全生产水平，实现各类事故死亡人数，一般事故起数持续下降，坚决遏制较大以上事故发生，全面维护人民群众生命财产安全和经济高质量发展、社会和谐稳定。

（二）认真吸取事故教训、举一反三，切实履行企业安全生产主体责任

1、采取有效措施，全面开展安全生产隐患排查。湖北正大有限公司要切实抓好各个环节安全生产工作，立即在公司组织一次全面的安全生产隐患大排查，及时发现和消除各类安全事故隐患。要完善公司安全责任体系，明确公司负责人、各级管理人员、各岗位工作人员的安全职责，确保企业安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。

2、细化安全责任，全面加强安全生产工作统一协调管理。湖北正大有限公司要严格按照《安全生产法》的要求，在发包或出租生产经营项目、场所、设备时，应核验承包方安全生产条件，与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，明确责任人对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，及时督促整改。

3、建立管理台账，全面落实有限空间作业制度及规定。湖北正大有限公司要严格执行《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》，编制有限空间作业安全手册，对有限空间进行辨识，建立管理台账，执行有限空间作业审批制度，对有限空间作业场所设置安全警示标志，开展有限空间作业安全培训，为作业人员提供劳动防护用品，制定应急预案并定期进行演练。

（三）自觉加强安全监管、凝心聚力，切实履行安全生产属地监管和行业监管责任

1、认真谋划方案，全面开展有限空间作业专项整治工作。各地各有关部门要深化有限空间作业专项治理工作，全面开展涉及有限空间作业隐患排查。督促企业严格按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》和《工贸企业有限空间参考目录》等规定要求，开展风险辨识管控。加强安全风险的辨识、评估和管控，制定有针对性的消除和控制措施，规范设置安全风险告知牌。完善安全设备设施，企业要根据作业需要配备相应的安全设备设施，并对设备设施定期检验，加强维护保养。

2、严格作业审批，全面落实有限空间作业有关制度和要求。各地各部门督促企业落实作业审批制度。在作业前制定作业方案和应急预案，严格履行作业审批，组织作业前培训和应急演练，使作业人员熟悉存在的风险、安全作业规范和应急措施。落实“先通风、再检测、后作业”的要求，进入有限空间作业前要进行安全告知。

3、组织专题培训，全面宣传普及有限空间等危险作业有关安全知识。各地各部门大力开展有限空间作业专题安全教育培训。各地要利用公众号等网络媒体广泛宣传，普及有限空间等危险作业安全常识和科学施救知识。企业要开展事故警示教育，加强有限空间作业现场负责人员、检测人员、监护人员和作业人员安全教育培训，提高作业人员安全生产知识和意识，防止事故发生。

附件：1、湖北正大有限公司厂区排水沟空气检测结果

2、湖北正大有限公司厂区环境空气和水质检测结果

3、湖北正大有限公司事故污水沟应急检测结果

随州高新区湖北正大有限公司“4.23”较大中毒生产安全事故调查组

2020年6月18日