历城区2019年“8·17”济南琦好劳务有限公司一般高处坠落瞒报事故调查报告
2021年10月，依据《山东省审计厅对济南市安全生产领域政策落实情况进行延伸审计的通知》要求，省审计厅对济南市在安全生产领域相关政策进行了审计，反馈我区已经认定工伤事故涉嫌瞒报漏报生产安全事故行为，基本情况如下：2019年8月17日8时30分许，该同志在项目工地1号楼4F井道进行钢管拆除作业时，不慎从井道跌落摔伤，单位派车先送往济钢医院救治，后转往济南市第三人民医院，抢救无效，于2019年8月17日10时30分死亡。经医疗机构诊断为颅内损伤。
依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省人民政府令第236号）等有关法律法规和山东省人民政府安全生产委员会办公室《关于抓紧做好审计发现部分市县涉嫌瞒报漏报事故核查和整改工作的通知》要求，历城区人民政府于2022年1月26日成立由区应急管理局、区住房城乡建设局、区公安分局、区总工会、唐冶街道办事处参加的“历城区‘8·17’审计反馈事故专项事故调查组”（以下简称“事故调查组”），邀请区纪委监委、区检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过和人员伤亡等情况，认定了事故性质，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1.荣华建设集团有限公司（以下简称“荣华建设公司”），法定代表人：孙涌；统一社会信用代码：91370285164027103L；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：青岛莱西市威海中路13号；注册资本：三亿三仟零壹拾贰万元整；成立日期：1995年1月23日；经营范围：建筑工程、装饰装修工程、市政工程及道路桥梁工程施工。公司取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级，证书编号：D137025339。取得安全生产许可证，编号：（鲁）JZ安许证字〔2005〕020002-01号；许可范围：建筑施工；有效期至2023年3月9日。
2.济南琦好劳务有限公司（以下简称“济南琦好公司”），法定代表人：石善学；统一社会信用代码：91370125MA3M6N6M6L；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；注册资本：贰佰万元整；成立日期：2018年7月23日；住址：山东省济南市济阳县新市镇前寨村229号；经营范围：施工劳务分包。
(二)工程概况
龙湖春江郦城三期工程。工程名称：春江郦城（雪山C-A地块）建设项目（三期）工程施工，工程地点：济南市历城区绕城高速以西、韩仓河以东、世纪大道以南。工程内容：春江郦城（雪山C-A地块）建设项目（三期）（1-4）#楼、地下车库工程施工，建筑面积约112182.26平方米，结构类型：框架、剪力墙。工程承包范围：施工图纸范围内建筑装饰工程和安装工程。由荣华建设公司负责春江郦城（雪山C-A地块）建设项目（三期）工程施工。
（三）合同签订
1.2017年7月6日，济南盛雪置业有限公司与荣华建设公司签订《建设工程施工合同》。由荣华建设公司负责春江郦城（雪山C-A地块）建设项目（三期）工程施工图纸范围内建筑装饰工程和安装工程施工。
2.2019年6月1日，荣华建设公司与济南琦好公司签订《劳务分包合同》，工程名称：龙湖春江郦城三期工程，作业分包内容：主要包括材料计划、现场筛沙、卸车倒运、砂浆搅拌及运输、基底清理、甩浆喷浆、内墙抹灰等劳务工作。由济南琦好公司负责龙湖春江郦城三期工程劳务工作。
二、事故发生经过、应急救援处理及事故报告情况
（一）事故经过
2019年8月17日6时30分左右，济南琦好公司韩本涛与刘永民到项目1号楼拆除电梯井道遗漏的钢管，8时左右在4层发现井道内左右两侧各有一根钢管未拆除，韩本涛和刘永民各自将安全带挂钩挂于电梯井左右两侧的安全吊环上，将电梯井门防护上翻并固定，刘永民蹲在电梯门左侧拆除左侧钢管上扣件，韩本涛背靠刘永民蹲在电梯门右侧拆除右侧钢管上扣件。8时30分左右，韩本涛看到刘永民从电梯井坠落到负一层电梯井底。
（二）应急处置、善后处理情况
事故发生后，韩本涛立即呼叫周围其他工人，将刘永民从负一层电梯井救出，立即开车拉着刘永民赶往就近的济钢医院，大约9时20分左右到达济钢医院，因手术条件原因，立马转院至济南市第三人民医院进行救治，刘永民经医院抢救无效后，于10时30分死亡。
目前，死者刘永民善后工作已妥善处理完毕。
（三）事故报告情况
事故发生后，济南琦好公司未向区应急管理部门、区住房和城乡建设部门报告事故情况。
三、事故原因及性质分析
（一）直接原因
刘永民在未按规定正确佩戴使用劳动防护用品情况下，违规站在四层电梯井临边位置进行钢管拆除作业，由于缺少必要的安全保护措施，导致自己直接从四层电梯井坠落至负一层地面是造成此起死亡事故发生的直接原因。
（二）间接原因
荣华公司未按规定对施工人员进行安全生产教育和培训（全员培训）；未向施工作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，历城区“8·17”济南琦好劳务有限公司一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故，且存在瞒报行为。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员的处理建议
黄永波，荣华公司项目经理，存在瞒报事故行为。未按照有关规定及时、如实向当地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况，存在瞒报事故行为（2019年8月17日至2021年10月，黄永波的瞒报事故的行为呈连续和继续状态，对其瞒报事故责任的追究符合法定时效），违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第八十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条第一款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百零六条第二款规定，建议由区应急管理局对其处以12万元（2018年度收入百分之一百）罚款的行政处罚。
（二）对事故有关责任单位的处理建议
1.济南琦好公司，存在瞒报事故行为。在事故发生后，未按照有关规定及时、如实向当地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况，存在瞒报事故行为（2019年8月17日至2021年10月，济南琦好公司瞒报事故行为呈连续和继续状态，对其瞒报事故责任的追究符合法定时效），违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第八十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条第一款规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第一项规定，建议由区应急管理局对其处以150万元罚款的行政处罚。
2.荣华公司，对此起事故发生负有责任。未按规定对施工人员进行安全生产教育和培训（全员培训），未向施工作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第二十五条第一款、第四十一条规定，对事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》（2014版）第一百零九条第一项规定，应给予其行政处罚，鉴于其违法行为已超过两年的法定时效，故不再对其处以行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
针对事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，严防类似事故的再次发生，提出以下防范措施和建议：
（一）房屋建筑行业主管部门应当坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全和谁主管谁负责、谁审批谁负责、谁监管谁负责的原则，督促建筑施工企业落实安全生产主体责任。
（二）济南琦好公司要认真学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，必须做到学法、知法、懂法、用法，树立法律观念、增强法律意识。严格按照法律法规规定要求，在规定时间内及时、如实报告本单位生产安全事故。
（三）荣华公司要严格遵守安全生产有关法律法规，落实施工单位管理职责。建立健全安全生产管理制度，加强对施工人员的安全教育培训，提高施工人员法律意识，如实向施工作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，坚决杜绝类似事故发生。
历城区“8·17”审计反馈事故专项事故调查组
（历城区应急管理局代）
2022年5月5日
