湖南省洪山矿业有限公司蛇形山煤矿“8·17”煤与瓦斯突出事故调查报告
2021年8月17日11时28分，湖南省洪山矿业有限公司蛇形山煤矿（以下简称蛇形山煤矿）发生一起煤与瓦斯突出事故，事故造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失450万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》 和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经娄底市人民政府批准，成立了湖南省洪山矿业有限公司蛇形山煤矿“8·17”煤与瓦斯突出事故调查组（以下简称事故调查组），由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局牵头，娄底市纪委监委、娄底市应急管理局、娄底市公安局、娄底市总工会、娄星区人民政府派员组成，委托湖南煤矿安全监察局安全技术中心聘请专家进行技术鉴定，并参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。
一、事故发生单位概况。
（一）湖南省洪山矿业有限公司概况
湖南省洪山矿业有限公司前身为湖南省煤业集团洪山殿矿业有限公司，下辖蛇形山煤矿和咸沙坝煤矿。2014年1月16日经省政府办公会议决定（湘府办阅〔2014〕3号）和省国资委批准（湘国资产权函〔2014〕21号），将湖南省煤业集团洪山殿矿业有限公司整体划转至双峰县人民政府，2014年4月28日钟志彪与双峰县人民政府签订了承债式受让协议，2014年6月3日更名成立湖南省洪山矿业有限公司。钟志彪占股60%，负责公司全盘工作。康柳培占股30%，负责公司出纳工作。钟琼占股10%，在蛇形山煤矿担任出纳。法人代表付政江，未持有股份，负责协调办证工作。
湖南省洪山矿业有限公司仅负责历史遗留问题处理，下辖的咸沙坝煤矿已于2019年关闭，蛇形山煤矿独立运营并按规定办理了相关证照。
（二）蛇形山煤矿概况
1.矿井基本情况
蛇形山煤矿位于湖南省娄星区蛇形山镇立新村境内，于1958年建井，1967年正式投产。属股份制企业，煤矿股东为钟志彪和康柳培，合计股本金9000万元，其中钟志彪7000万元，康柳培2000万元。
蛇形山煤矿井田面积4.3053km2，设计生产能力30万吨/年，核定生产能力18万吨/年。井田范围内共含煤5层，自上而下分别为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ煤层。其中Ⅳ煤层较稳定，为主要可采煤层，平均煤厚1.95m，煤层倾角20～53°，Ⅰ、Ⅲ煤层局部可采。矿井开采的Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ煤层均为突出煤层，绝对瓦斯涌出量为16.83m3／min，相对瓦斯涌出量为110.16m3／t。Ⅳ煤层不易自燃、煤尘具有爆炸危险性。
2.矿井证照情况
蛇形山煤矿证照齐全、合法有效。采矿许可证证号为C4300002009041120014077,有效期至2024年12月31日。安全生产许可证证号为（湘）MK安许证字〔2020〕0032G6Y2号，有效期至2021年11月11日。工商营业执照统一社会信用代码9143000068033133925。矿长苏明清，主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证号为432524196504290513，有效期至2022年1月9日。
3.矿井机构设置和人员配备情况
蛇形山煤矿现有职工375人，配备安全生产管理人员38人，其中矿领导班子12人：矿长苏明清，负责全矿安全生产管理工作；总工程师彭韶文，负责全矿技术管理工作；安全副矿长王次良，负责全矿安全监管工作；生产副矿长谢青桂，负责22、22W采区生产管理工作；掘进副矿长胡冬桂，负责21、23采区生产管理工作；防突副矿长谭特全，负责防突现场管理工作；机电副矿长谭建华，负责全矿机电、运输管理工作；经营副矿长莫怡和，负责地面及煤坪管理工作；通风副总工程师向建华，负责通风技术管理工作；地测副总工程师赵丰年，负责地测技术管理工作；采矿副总工程师童斯美，负责采矿技术管理工作；防突副总工程师谭凯旋，负责防突技术管理工作。
矿井下设安监部、生产技术部、通防部、地测部、机运部、调度室、经营管理部、考核执行部等职能部室，配备了采煤、掘进、通风、地测、机电、防突等安全技术人员12人，瓦斯检查员25人，防突钻探工29人。
矿井采用“三·八”作业制，早班0时-8时、中班8时-16时、晚班16时-24时。
（三）矿井主要系统情况
1.开拓系统
蛇形山煤矿采用立井开拓，主立井担负矿井提煤、进风等任务，副立井担负矿井提矸、进风、上下人员、下放材料、敷设管线等任务。矿井划分为-125m和-300m两个水平，其中-125m水平已开采完毕。-300m水平采用暗斜井开拓，共布置有21、22、22W、23共4个生产采区，其中西翼布置有21、23采区，东翼布置有22、22W采区，各采区布置三条上山与-300m水平运输大巷贯通，各采区设计划分为四至五个区段进行开采，每个区段布置有两个采煤工作面。
2.通风系统
蛇形山煤矿通风方式为混合式，主立井、副立井、西风井进风井、天马进风井进风，西风井回风井、腰子塘回风井、天马回风井回风。21、22W采区由腰子塘风井回风，22采区由天马风井回风，23采区由西风井回风。矿井总进风量约为5864m3/min，总回风量约为5945m3/min。掘进工作面采用压入式通风，局部通风机采用“三专”供电，实现了“双风机、双电源”，并能自动切换。
3.供电系统
蛇形山煤矿采用双回路供电，主供电源来自水府庙变电站，备用电源来自原鲤鱼塘矿变电站。矿井地面建有瓦斯发电站，安装有500GF1-3RW瓦斯发电机组3台，总装机容量1500kW。3台发电机组升压后，接入地面变电站6kV母线段与6kV供电系统并网对矿井进行供电。矿井采用6kV电压下井，在-125m水平设有中央变电所、暗副井变电所、充电硐室变电所、22变电所、22W变电所、21变电所、23变电所，在-300m水平设有-300m变电所。
4.排水系统
蛇形山煤矿水文地质类型中等，矿井正常涌水量60m3／h，最大涌水量150m3／h。采用二级排水，在-125m水平、-300m水平分别设有水泵房，水仓总容量均为1200m3，在-125m水平、-300m水平水泵房内各安装3台D155-67×5型离心式水泵。安装两趟φ为165mm的无缝钢管作为工作管路和备用管路。
5.安全避险“六大系统”
蛇形山煤矿装备中煤科工重庆研究院KJ90X型安全监控系统，事故当班2149煤柱探采工作面第四平巷未安装甲烷传感器。
安装有中煤科工重庆研究院KJ251A型煤矿人员管理定位系统，事故当班2149煤柱探采工作面第四平巷作业人员未携带人员位置标识卡。
安装有重庆欧申KTJ-101型矿用程控调度交换总机，井下各采掘工作面迎头、车场等地点均安装了防爆电话机。
在主井口建有空压机站对井下进行集中供气，井下各采掘工作面距迎头25～40m处均安装有压风自救装置。
地面建有400m3高位水池，为供水施救系统提供水源，沿副井及大巷铺设了供水管路，直至各采掘工作面、避灾硐室等用水地点。
井下建有3个永久避难硐室和10个临时避难硐室，硐室内配置了供风管路、供水管路、自救器、防爆电话机等设施设备。
（四）矿井恢复整改情况
2021年6月16日，国家矿山安全监察局对蛇形山煤矿检查发现28条安全隐患，娄底市应急管理局依法于2021年7月13日对蛇形山煤矿作出了责令停产整顿、并处罚款的行政处罚。“七一”特护期后，娄底市人民政府组织省外专家对全市正常生产建设煤矿进行了一次全面安全评估。2021年7月26日，娄星区应急管理局应煤矿申请，同意蛇形山煤矿对专家组安全评估所查隐患进行整改，至事故发生前蛇形山煤矿尚未解除停产整顿。
娄星区应急管理局批准蛇形山煤矿进行隐患整改的作业地点分别为2345采煤工作面机巷及切眼维修、-300m消防材料库掘进、2149采煤工作面风巷维修、22W49机石门锚喷巷道刷帮补喷、井下抽放钻孔施工和抽放管吊挂等、供电线路改造、井下电缆更换、电气设备检修、线路吊挂。在批复中明确要求：整改期间每班下井人数不超过50人，在8月10日前限期整改到位并申请复查，严禁借整改之名行生产之实，驻矿监管组将24小时监管到位。
2021年8月10日，省市两级监管监察部门对国家矿山安全监察局6月16日查出的安全隐患整改情况进行复核，认定隐患已整改到位，同意该矿可以按程序申请恢复生产，但明确要求：煤矿没有通过娄星区人民政府复工复产审批，只允许井下维护维修和通风排水。
2021年8月11日，蛇形山煤矿在未履行完复产审批程序的情况下，矿长苏明清决定恢复生产。为逃避监管、隐瞒下井人数，采取了以下措施：一是2149煤柱探采工作面不安装甲烷传感器，在有关部门检查时拆除风筒、构筑临时密闭；二是未经政府批准的作业地点下井人员不携带人员位置标识卡；三是所有隐瞒作业地点的作业安排不留文字记录、不做登记。
（五）事故地点情况
1.事故地点概况
事故发生在2149煤柱探采工作面第四平巷（以下简称第四平巷）迎头，距第四平巷开门口13m处（详见下图）。2149煤柱探采工作面采用巷道式采煤工艺开采位于-300m水平21采区2149采煤工作面切眼以西至区段边界斜交断层之间的边角煤柱，该煤柱上部走向5m、下部走向20m、倾向68m，总面积1000m2，地质储量2100t，事故前该煤柱已探采至第四平巷。
第四平巷沿煤层底板掘进，采用单体液压支柱配圆木顶梁支护，单体液压支柱配铰接梁抬中栌，未抬边栌，巷道宽2m、高1.5m、棚距0.6m，采用荆条棍背帮背顶。采用压入式通风，在21采区-264m车场风机硐室新鲜风流中安装了两台FBDY№6.5-11（11KW）型局部通风机，风量42m3/min。
（蛇形山煤矿2149煤柱探采工作面示意图）
2.作业规程编制和落实情况
2021年5月18日，采矿副总工程师童斯美编制了《2149煤柱工作面探采作业规程》，设计采用巷道式采煤工艺开采2149采煤工作面切眼以西至区段边界斜交断层之间的边角煤柱。该作业规程未进行贯彻学习，且伪造了职工贯彻学习记录。
3.防突措施编制和落实情况
2021年5月15日，防突技术员肖克成编制了《2149探采工作面局部综合防突措施》，设计预测预报采用解吸指标△h2和钻屑量指标S进行测定，施工排放钻孔排放瓦斯作为局部防突措施。
8月17日早班防突预测工丁稼秋施工局部预测孔3个，孔深4m-6m到矸，预测为无突出危险性，允掘3m。预测时预测孔内取样不足、未实测钻屑量。
4.事故区域生产作业情况
2021年6月1日起，根据苏明清安排，胡冬桂组织人员开展 2149煤柱探采工作面间歇作业，第一平巷累计掘进7m。6月17日组织第二平巷掘进，累计掘进9m， 7月28日组织第二平巷回采，至7月31日完成。
2021年8月11日6点40分，接苏明清电话通知，胡冬桂安排继续开始2149煤柱探采工作面作业，8月12日开始第三平巷掘进，累计掘进12m，至8月15日早班完成回采。8月15日中班开始第四平巷掘进，至事故发生时累计掘进13m。
二、安全监管情况。
1.蛇形镇驻矿监管组
蛇形山镇驻矿监管组负责蛇形山煤矿现场监管工作，人员由蛇形山镇人民政府采用劳务派遣形式招聘，娄星区财政负担费用，属履行公职的国家工作人员，组长向建胜，组员姜军云、聂寨柳。
《娄星区煤矿安全生产监督管理实施办法》（娄星政办发〔2017〕13号）规定：驻矿监管组负责监督所驻煤矿严格落实各级政府监管监察指令和督查督办精神，并按时反馈落实情况；负责监督所驻煤矿按程序上报安全事故信息，并督促煤矿企业组织抢险救援、事故善后和调查处理工作。
经调查，3名驻矿人员知晓蛇形山煤矿2149煤柱探采工作面违规施工作业情况，对煤矿在停产整顿期间违法生产情况既没有采取措施予以制止，也没有按规定报告。8月17日事故发生时，3名驻矿人员第一时间知晓，均没有报告并参与事故瞒报。
2.娄星区蛇形山镇党委政府
蛇形山镇党委政府负责蛇形山镇境内煤矿属地监管工作。书记刘周光，主持镇党委全盘工作；镇长候选人谢岳平，主持镇政府全盘工作；党委副书记周毅，分管安全生产工作。蛇形山镇社会事务综合服务中心具体负责蛇形山镇安全生产、应急管理和蛇形山镇驻矿监管组监督管理工作，主任彭湘龙，主持中心全面工作；副主任成志辉，分管安全生产、应急管理工作。
《娄星区煤矿安全生产监督管理实施办法》规定：蛇形山镇政府负责对该镇煤矿企业主体责任和带班下井等各项制度的监督落实；负责督促停产整顿煤矿严格按照审批的整改方案控制下井人数，停产到位并落实隐患整改。
蛇形山镇党委政府没有严格落实属地监管责任，对煤矿停产整顿期间井下火工产品使用情况、违法组织生产情况失察；对蛇形山镇驻矿监管组管理不力，对其不认真履职并参与瞒报事故失察。
3.娄星区应急管理局
娄星区应急管理局负责娄星区境内煤矿行业监管工作，局长肖健忠，主持全盘工作；副局长肖锋，分管煤矿安全监管和应急救援工作；二级主任科员谢清安，协管煤矿安全监管工作。煤矿安全监督和基础股具体负责娄星区煤矿安全生产和行业监管工作，股长梁义辉，主持股室工作。娄星区应急管理局应急指挥中心负责电话接听、接受上级指挥信息、突发事件报告和调度等工作，主任唐人杰，主持应急指挥中心工作。
《娄星区煤矿安全生产监督管理实施办法》规定：娄星区应急管理局负责对煤炭行业和涉及煤炭管理的相关部门进行综合管理，负责对全区所有煤矿安全生产进行日常性的监督检查。其中要求分管领导每月带队检查煤矿不少于4次，下井检查不少于3次；要求协管领导每月带队检查不少于6次，下井检查不少于4次；要求煤矿监管组（股）长每月对所辖驻矿监管组的日常工作进行不少于10次督查，下井检查不少于6次。
娄星区应急管理局没有制定月度监管计划，原则上每周至少对蛇形山煤矿开展一次现场检查，但8月11日至17日间未到蛇形山煤矿开展检查工作。应急指挥中心没有认真落实应急值守制度，未及时发现事故当天蛇形山煤矿视频监控异常情况。
4.火工产品审批及监督检查情况
2021年7月25日，蛇形山煤矿向娄星区应急管理局申请隐患整改，其中申请2345工作面机巷与切眼维修工程量40m需用炸药100公斤、雷管100发，-300m水平消防材料库掘进工程量16m需用炸药400公斤、雷管1000发，22W49机石门锚喷巷道刷帮补喷工程量20m需用炸药100公斤、雷管100发。娄星区应急管理局于2021年7月26日向娄星公安分局治安大队出具了《关于限量供应蛇形山煤矿火工产品的函》。娄星公安分局治安大队凭函向蛇形山煤矿供应Ⅲ号煤矿许用炸药600公斤、雷管1200发。
蛇形山镇驻矿监管组、蛇形山镇党委政府、娄星区应急管理局没有对蛇形山煤矿停产整顿期间火工产品使用情况进行监督检查。
三、事故发生经过及应急处置情况。
（一）事故发生经过
事故当班井下安排8个作业地点，下井73人（不包括参与事故救援的10人），其中带班矿领导1人（赵丰年），22W49风巷掘进4人（谭民、谭春光、梁承锡、周四康），2343机巷修理5人（周常义、谢海时、王端群、王美忠、谢南明），2345采煤工作面维修8人（周步兴、刘建华、谢济恒、武青文、武宗春、邓本刚、杨金志、彭飞），2244采煤工作面9人（郭正安、彭彩发、童达喜、罗桂煌、黄代平、王廷举、黄破飞、邓本池、李林），1146工作面维修4人（石文兵、石金昌、龙全金、麻国星），2148风巷修理5人（龙安成、石友谊、石春红、石心福、吴冲云），2241工作面修理5人（吴成国、石明发、欧梁澧、吴国珍、吴少兵），2149煤柱探采工作面生产5人（米庆兵、龙银昌、谢敢为、谢运和、刘华连），电工3人（谭国宝、锺文桂、秦志刚、），监控员1人（剪宜全），钉道工2人（王冬清、胡希余），井底喂罐1人（姜忠明），机车维修1人（曹暖阳），机车司机1人（聂货松），绞车司机4人（谢春阳、胡中和、胡晚文、康健文），瓦斯检查员6人（钟三军、钟梁兵、钟文良、谢林红、周满春、李良业），通防队8人（胡文玉、周秋华、王群卫、康建红、康秋章、胡时桂、向扩军、龙佰初）。
2021年8月17日7时40分，施工队长曾康主组织召开进班会，参加人员为班长米庆兵，运输工谢运和、刘华连、谢敢为，掘进工龙银昌，瓦斯检查员周满春。8时瓦斯检查员周满春和当班5人先后下井，谢运和负责在21采区-300运输石门放斗和推车，刘华连、谢敢为负责在第四平巷拖煤，米庆兵、龙银昌负责在迎头耙煤、掘进、架棚。9时左右瓦斯检查员周满春至迎头检查瓦斯浓度0.3%，检查瓦斯后离开。10时30分左右作业人员向前清理了0.6m，并架设了一架棚。在清理完上班放炮落下的煤以后，米庆兵违反煤矿管理规定，违规使用风镐向前掘进0.5m，遇到断层，煤层变薄，仅在上部留有0.7m厚的煤。米庆兵继续使用风镐落煤，在落煤过程中，米庆兵听到煤炮声响后停止了作业，此时刘华连从外返回迎头，看到悬挂的便携式甲烷监测报警仪浓度为1.6%。煤炮持续声响几分钟后，米庆兵才感到不对，喊快跑，4人立即撤离。11时28分，在4人撤离过程中，感觉后背有风和煤渣伴随着声音袭来，突出的煤矸将撤退不及的谢敢为、龙银昌掩埋。
（二）应急处置情况
8月17日11时30分，当班调度员胡新苗、监控员胡伟发现监控显示2149机巷甲烷传感器瓦斯报警，胡伟便立即拔掉了安全监控系统数据传输线，紧接着2149采煤工作面T0、T1、T2、21采区总回风甲烷传感器、腰子塘风井甲烷传感器陆续出现报警，两人判断2149煤柱探采工作面第四平巷可能发生了瓦斯事故，便迅速电话通知总工程师彭韶文、矿长苏明清、安全副矿长王次良、掘进副矿长胡冬桂、生产副矿长谢青桂、防突副矿长谭特全、防突队长胡文玉和井下瓦斯检查员周满春等人。
在21采区-264车场的瓦斯检查员周满春接到调度室电话后立即赶到2149机巷，在机巷第二台刮板输送机机尾处看到受伤人员米庆兵，便将其转移到第二台刮板输送机机头位置。在距2149煤柱探采工作面第四平巷口约8m处， 周满春见有煤矸、煤灰堆积，没有看到人，便返回至-300m大巷避灾硐室，见到了谢运和、刘华连，询问得知还有谢敢为、龙银昌2人没有出来，便在避灾硐室向调度室地面值班矿长、通风副总工程师向建华报告相关情况。
12时，向建华带领地面救援人员到达-300m水平主石门。在2149机巷发现通风正常、瓦斯浓度0.1％，便把便携式甲烷检测报警仪拿在手中观察瓦斯的变化。在2149工作面机巷第二台刮板输送机机头位置遇到了受伤人员米庆兵。12时30分，在第四平巷开门口处检查瓦斯浓度为0.8%，救援人员搜寻到龙银昌，已遇难。救援人员将龙银昌移到工作面下部没有煤炭堆积的地方，并把情况汇报了调度室。
13时，苏明清及井下带班矿领导赵丰年等人赶到了现场，组织救援人员沿第四平巷往里清理煤矸，寻找另一名失踪人员谢敢为。15时，矿长苏明清、采矿副总工程师童斯美等人护送伤者米庆者出井并安排人员送往医院。17时，总工程师彭韶文等救援人员在第四平巷开门口往里5m处发现第二名遇难人员谢敢为。
21时，救援人员将2名遇难人员运送出井，至此事故救援结束，事故共造成2人遇难、1人受伤。
（三）事故报告及瞒报查处情况
8月17日12时，工农办主任钟裕民电话告诉钟志彪煤矿发生事故，14时钟志彪赶到煤矿调度室。16时左右，钟志彪与苏明清在煤矿小会议室商议事故处理，钟志彪决定不向蛇形山镇人民政府和娄星区应急管理局报告事故信息。随后苏明清根据钟志彪安排，找到彭韶文、谢青桂、王次良、胡冬桂，告诉他们几个人不要声张、把好口风。同时钟志彪安排钟裕民分别找到驻矿监管组组长向建胜、驻矿安监员姜军云，要求不要上报事故，煤矿自行进行善后，2人同意。8月17日晚向建胜又电话告诉8月17日轮休的驻矿安监员聂寨柳煤矿事故情况，要求大家守口如瓶，不要上报。
8月17日下午，在煤矿调度室，苏明清当着钟志彪的面要求监控技术员剪宜全将8月17日11时28分后的瓦斯异常数据全部修改为正常值，剪宜全使用SQL-查询软件对监控数据进行了修改。8月19日上午，苏明清再次指使剪宜全将煤矿8月15日至8月19日上午的工业视频全部删除。至8月23日娄底市人民政府进行现场核实前，煤矿没有上报事故有关情况。
8月17日21时39分，市长热线12345电话调度蛇形山镇人民政府，告知有人举报蛇形山煤矿发生伤亡事故，值班镇党委委员李函霖将此信息电话转告镇社会事务综合服务中心主任彭湘龙，彭湘龙即向驻矿监管组组长向建胜、工农办主任钟裕民电话核实，均回复没有事故。8月17日23时32分、8月18日零时32分，彭湘龙分别电话将此事告知镇党委副书记周毅和镇社会综合事务服务中心副主任成志辉，8月18日上午，李函霖又将市长热线调度蛇形山事故信息的相关情况口头向镇党委书记刘周光汇报。直至8月23日，镇政府均没有到煤矿现场对举报信息进行核实。
8月17日21时50分，娄底市应急管理局副局长刘晓林接市应急管理局应急指挥中心值班员吴彦电话，告知有人向市长热线12345举报蛇形山煤矿发生伤亡事故。刘晓林随即电话告知娄星区应急管理局煤矿安全监督和基础股股长梁义辉，要求其好好查一下，梁义辉即向驻矿监管组组长向建胜、矿长苏明清、驻矿安监员姜军云电话核实，均回复没有事故。21时57分，梁义辉回复刘晓林没有发生事故。21时59分，刘晓林回复吴彦没有发生事故。22时14分，吴彦回复市长热线12345没有发生事故。
8月18日，梁义辉向分管领导肖锋汇报举报信息相关情况，肖锋安排其到现场核查。9时梁义辉向协管领导谢清安报告后，与谢清安、刘国华10时赶到煤矿，查看并复印了8月17日的瓦斯监测日报表、人员位置监测系统情况，但没有查看8月17日矿井工业视频。
8月23日，娄底市人民政府接到群众举报蛇形山煤矿事故信息后，市委市政府高度重视，立即组织市应急、公安、纪委监委等有关部门对举报情况进行现场核查。8月30日，娄底市应急管理局以《关于娄星区蛇形山煤矿“8.17”事故移交调查处理函》（娄应急函〔2021〕62号）函告湖南煤矿安全监察局娄底监察分局查实蛇形山煤矿8月17日发生了煤与瓦斯突出事故，事故造成2人死亡、1人受伤。
（四）善后处理情况
2021年8月18日-19日，蛇形山煤矿分别与谢敢为、龙银昌家属签订了工亡调解协议书，妥善做好了遇难矿工家属安抚及善后处理工作。受伤矿工目前正在娄底市第二人民医院进行治疗。矿区稳定。
四、事故原因和性质。
（一）直接原因
蛇形山煤矿开采的Ⅳ煤具有煤与瓦斯突出危险，煤矿违章指挥，违规在断层应力集中区布置工作面回收2149工作面切眼以西至断层间未消除突出危险的煤柱，当班作业人员违规使用风镐落煤诱导煤与瓦斯突出，在出现明显突出预兆时未及时撤离，造成人员伤亡。
（二）间接原因
1.蛇形山煤矿
（1）拒不执行监管指令。蛇形山煤矿在停产整顿期间违法组织生产作业。
（2）使用淘汰采煤工艺。2149煤柱探采工作面使用国家明令禁止的巷道式采煤工艺。
（3）蓄意隐瞒作业头面。一是对井下未经批准的作业地点，采取不带识别卡、作业和日常检查不留文字记录的方法隐瞒头面。二是对2149煤柱探采工作面采取不安装甲烷传感器、拆除风筒、临时密闭的方法逃避上级部门检查。
（4）防突管理不到位。一是2149煤柱探采工作面在未采取区域综合防突措施情况下安排作业。二是局部措施施工不符合规定，预测孔内取样不足、未实测钻屑量。
（5）安全培训教育不到位。事故地点作业规程学习培训弄虚作假，现场作业人员危险辨识和应急处置能力不足。
2.蛇形山镇驻矿监管组
蛇形山镇驻矿监管组对煤矿2149煤柱探采工作面违规施工作业和停产整顿期间违法组织生产情况没有制止，也没有向上级汇报；对煤矿停产整顿期间井下火工产品使用情况的监督流于形式；事故发生后参与瞒报事故，与煤矿达成攻守同盟。
3.娄星区蛇形山镇党委政府
蛇形山镇党委政府没有严格落实属地监管责任，对煤矿停产整顿期间井下火工产品使用情况、违法组织生产情况失察；对蛇形山镇驻矿监管组不认真履职并参与瞒报事故失察；接到事故举报后没有到煤矿进行现场核实。
4.娄星区应急管理局
行业监管工作不扎实，对煤矿停产整顿期间井下火工产品使用情况、违法组织生产情况失察；应急指挥中心没有认真落实应急值守制度，未及时发现事故当天蛇形山煤矿视频监控异常情况；接到事故举报后，现场核查不认真、不细致。
（三）事故性质
经调查认定，湖南省洪山矿业有限公司蛇形山煤矿“8·17”煤与瓦斯突出事故是一起因违法组织生产造成的一般生产安全责任事故，且事故后隐瞒未报。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议。
（一）对蛇形山煤矿建议移送公安机关追究责任人员
1.米庆兵，群众，2149煤柱探采工作面第四平巷掘进班长。违章使用风镐落煤，工作面出现明显突出预兆未组织作业人员及时撤离，对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国劳动法》第二十五条第（二）项 ，建议予以解除劳动合同。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条 ，涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案调查。
2.苏明清，中共党员，蛇形山煤矿矿长。负责蛇形山煤矿安全生产全面工作。违章指挥，组织使用国家明令禁止的巷道式采煤工艺开采未消除突出危险的边角煤柱，拒不执行监管指令违法组织生产作业，蓄意隐瞒作业头面逃避监管，对事故发生负有主要责任；未及时上报事故，安排人员篡改安全监控系统数据，对事故瞒报负有直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条 ，建议给予开除党籍处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款 、第九十一条第三款 、第一百零六条第二款 ，建议撤销矿长职务，涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案调查，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项 、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项 ，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局对其事故责任处上年度收入30%的行政处罚，对其瞒报事故行为处上年度收入100%的行政处罚。
3.钟志彪，群众，蛇形山煤矿实际控制人。负责湖南省洪山矿业有限公司全面工作。对煤矿违法组织生产行为没有制止，对事故发生负有重要责任；组织瞒报事故，对事故瞒报负有直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款 、第一百零六条第二款 ，涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案调查。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项 、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项 ，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局对其事故责任处上年度收入30%的行政处罚，对其瞒报事故行为处上年度收入100%的行政处罚。
4.胡冬桂，群众，蛇形山煤矿掘进副矿长，负责矿井21采区、23采区的生产管理工作。根据苏明清安排，违章指挥使用国家明令禁止的巷道式采煤工艺开采未消除突出危险的边角煤柱，对事故发生负有主要责任；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条 ，建议撤销其与安全生产有关的资格。涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案调查。
（二）对蛇形山煤矿建议给予党纪政纪处分和行政处罚人员
5.王次良，群众，蛇形山煤矿安全副矿长。负责全矿安全监管工作。对违规组织生产作业、采用巷道式采煤、作业地点不安装甲烷传感器、不携带人员位置标识卡下井等违法违规行为没有制止，对作业人员违规使用风镐落煤失察，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条 ，建议撤销其与安全生产有关的资格，建议撤销其安全副矿长职务。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 ，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予行政处罚。
6.谭特全，中共党员，蛇形山煤矿防突副矿长。负责全矿防突现场管理工作。对违规组织生产作业、采用巷道式采煤等违法违规行为没有制止，对2149煤柱探采工作面防突措施效果检验不符合要求行为失察，对事故发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条 ，建议给予党内严重警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条①，建议撤销其与安全生产有关的资格，建议撤销其防突副矿长职务。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 ，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予行政处罚。
7.彭韶文，中共党员，蛇形山煤矿总工程师。负责全矿技术管理工作。对煤矿编制的2149煤柱探采工作面局部防突措施和作业规程审查把关不严，对违规组织生产作业、采用巷道式采煤等违法违规行为制止不力，对事故发生负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条 ，建议给予党内严重警告处分。建议撤销其总工程师职务。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条①，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予行政处罚。
8.谭凯旋，中共党员，防突副总工程师。负责防突技术管理工作。安排编制的《2149煤柱探采工作面局部综合防突措施》不符合规定，对事故的发生负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条②，建议给予党内严重警告处分。建议撤销其防突副总工程师职务。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条①，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予行政处罚。
9.童斯美，中共党员，采矿副总工程师。负责采矿技术管理工作。编制的《2149煤柱探采工作面作业规程》不符合规定，未组织贯彻学习，伪造贯彻学习记录签字，对事故的发生负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条 ，建议给予党内严重警告处分。建议撤销其采矿副总工程师职务。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 ，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予行政处罚。
10.赵丰年，群众，蛇形山煤矿地测副总工程师、事故当班带班矿领导。负责地测技术管理工作。对事故当班违规安排人员在2149煤柱探采工作面进行生产作业行为没有制止，对事故发生负有重要责任。建议撤销其地测副总工程师职务。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条②，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予行政处罚。
11.向建华，群众，通风副总工程师、事故当班地面值班矿长。负责通风技术管理工作。对事故当班违规安排人员在2149煤柱探采工作面进行生产作业行为没有制止，对事故发生负有重要责任。建议撤销其通风副总工程师职务。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条②，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予行政处罚。
12.丁稼秋，中共党员，防突预测工。负责防突预测预报工作。未按要求开展预测预报工作，预测时预测孔内取样不足、未实测钻屑量，对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国劳动法》第二十五条第（二）项 ，建议予以解除劳动合同。依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十条第（三）项 ，建议撤销其特种作业操作证。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 ，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予行政处罚。
13.胡伟，群众，蛇形山煤矿监控员。负责安全监控系统、人员位置监测系统、视频监控系统的值班值守。发现瓦斯超限后，违规拔掉安全监控系统数据传输线阻止数据上传，对事故瞒报负有重要责任。依据《中华人民共和国劳动法》第二十五条第（二）项①，建议予以解除劳动合同。依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十条第（三）项②，建议撤销其特种作业操作证。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条③，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予行政处罚。依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第（四）项 ，纳入失信人员名单进行联合惩戒。
14.剪宜全，中共党员，蛇形山煤矿电工班长、监控技术员。负责安全监控系统、人员位置监测系统的维护、维修及安装。按照苏明清指示，违规纂改安全监控系统数据，对事故瞒报负有重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条 ，建议给予党内严重警告处分。依据《中华人民共和国劳动法》第二十五条第（二）项 ，建议予以解除劳动合同。依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三十条第（三）项 ，建议撤销其特种作业操作证。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 ，由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局给予行政处罚。依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条第（四）项①，纳入失信人员名单进行联合惩戒。
（三）对国家工作人员和公职人员的党纪政纪处分
对湖南省洪山矿业有限公司蛇形山煤矿“8·17”煤与瓦斯突出事故中涉及地方党委政府、相关职能部门责任人员的党纪政纪处分，娄底市纪委监委“8·17”事故瞒报追责调查组已提出追责问责意见且经娄底市纪委监委领导批准、市委市政府主要领导同意，具体追责问责意见见中共娄底市纪律检查委员会《关于娄星区蛇形山煤矿“8·17”事故及瞒报问题的调查报告》。
（四）对事故单位行政处罚建议
1.蛇形山煤矿发生生产安全责任事故，建议由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局对蛇形山煤矿依据相关法律法规给予罚款。
2.建议娄星区人民政府对蛇形山煤矿违法生产和逃避监管等违法行为依法予以查处。
（五）其他处理建议
1.王平，安全监控系统数据修改软件供应者，未调查取证。所提供的SQL-查询软件能够修改、篡改安全监控系统数据，直接导致安全监控系统数据失真，威胁网络数据安全。建议移送公安机关进一步调查处理。
2.针对事故调查过程中发现的其他问题线索，依据调查职责和属地管理权限，依法移送至娄底市纪委监委和娄星区人民政府查处。
3.娄星区人民政府安全生产责任落实有差距。建议娄星区人民政府向娄底市人民政府作出书面检讨。
六、事故防范与整改措施。
（一）压实安全生产责任。
一是娄星区人民政府要按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》提出的“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，进一步修订《娄星区煤矿安全生产监督管理实施办法》，明确各部门工作职责，压紧压实责任，确保企业安全生产主体责任到位、党委政府领导责任到位、有关部门监管责任到位。二是要加强对驻矿监管人员的监督管理。对驻矿监管人员管理考核不能仅停留在驻矿天数、下井次数上，要以《娄底市煤矿安全生产举报制度等七项煤矿安全监管制度》为依托，结合实际情况制定驻矿监管人员工作职责和管理考核办法，定期考核，不定期抽查。
（二）提高依法办矿意识。
一是要扎实开展新《安全生产法》宣贯工作。自觉对照新《安全生产法》要求明晰各部门、各单位安全生产责任，全面提升政府、部门、企业安全生产治理能力，以“学法”促进依法监管，以“懂法”促进守法经营，督促煤矿企业坚守法治底线，主动落实安全生产主体责任。二是要切实加强监管力度。要针对辖区煤矿实际情况制定好“一矿一策”、“一月一审”等相关措施。煤矿停产整改期间要严格管控下井人数、作业地点、工程煤量、火工产品使用情况，石门揭煤、采面初采等重要时间节点要加大监管频次，发现重大安全隐患，必须比照事故进行处理和查处。
（三）突出重大灾害整治。
要按照《关于切实加强煤矿瓦斯水害防治工作意见的同志》（湘煤监监察函〔2020〕55号）要求，督促煤与瓦斯突出矿井树立瓦斯零超限、煤层零突出目标，落实停产撤人、分析原因、停产整改、责任追究四项措施。一是要强化源头管控，做到“三不”：作业地点未经批准不得进行采掘作业，作业地点未安装监控系统不得进行采掘作业，作业地点未消除突出危险不得进行采掘作业。二是要强化系统治理。瓦斯防治要从开采布局、设计源头、抽放能力、四量平衡等方面统筹考虑。煤层瓦斯压力大于1.5MPa或瓦斯含量大于15m3/t的矿井严禁使用顺层钻孔预抽煤巷条带瓦斯作为区域防突措施，严禁采用局部防突措施代替区域防突措施，严禁突出矿井采用前进式、巷道式等国家命令禁止使用的采煤工艺。
（四）规范生产安全事故信息报告
要进一步加强法律法规宣传、引导，督促煤矿企业和有关单位严格按照《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规要求，如实、及时上报生产安全事故。事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告，单位负责人接到报告后，应当于1小时内向安全生产监督管理部门和煤矿安全监察机构报告。要严厉打击煤矿迟报、漏报、谎报和瞒报事故行为，坚决杜绝类似行为再次发生。接到群众举报信息，要按照新《安全生产法》要求组织核实。
