河南省柘城县“6·25”重大火灾事故调查报告
2021 年 6 月 25 日，河南省柘城县远襄镇北街村 739 号（村民陈林1自建房）柘城县震兴国际搏击俱乐部（震兴武馆）2发生重大火灾事故，造成 18 人死亡、11 人受伤，直接经济损失 2153.7 万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，李克强总理作出重要批示，要求全力以赴救治受伤人员，尽最大努力减少伤亡，同时查明事故原因并严肃问责；国务院安委会、应急管理部要督促各地务必压实压紧安全生产监管责任，进一步排查治理各类安全隐患，切实保障人民群众生命财产安全。国务院副总理孙春兰、刘鹤，国务委员王勇、赵克志等领导也相继作出批示。应急管理部部长黄明和部党委委员、消防救援局局长琼色在部指挥中心视频连线现场，指导火灾扑救和伤员救治工作。应急管理部副部长宋元明带领工作组到柘城县指导事故处置。国务院安委会对事故查处进行挂牌督办，派出由应急管理部消防救援局总工程师周天任组长的督办组，具体指导事故调查处理工作。河南省委书记楼阳生、省长王凯，时任省委常委、省委秘书长穆为民，时任省委常委、常务副省长周霁，时任副省长王战营，副省长武国定等领导立即赶赴事故现场，指导事故处置和善后工作，要求全力救治受伤人员，妥善处理善后事宜，查清事故原因，严肃追究相关责任人员的责任。
1 陈林：震兴武馆经营人。
2 营业执照注册名称：柘城县震兴国际搏击俱乐部，对外称震兴武馆。
为认真贯彻落实李克强总理重要批示精神，按照省委、省政府领导要求，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定3，省政府于 6 月 25 日成立河南省柘城县“6·25”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），时任省委常委、常务副省长周霁任组长，副省长武国定任常务副组长，省教育厅、省公安厅、省自然资源厅、省住建厅、省应急管理厅、省市场监管局、省体育局、省总工会、省消防救援总队和商丘市人民政府等为成员单位，下设综合组、技术组、管理组。省纪委监委成立追责问责审查调查组。
事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”（“三管三必须”）的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、检验鉴定、视频分析、模拟实验、专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加强事故防范工作的措施建议。
经调查认定，河南省柘城县“6·25”火灾是一起因使用蚊香不慎引发的重大火灾事故。
3 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第十九条：重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。
一、基本情况
（一）主要建筑情况
1.建筑整体布局
震兴武馆所在建筑位于河南省商丘市柘城县远襄镇北街村 739号（见图1），系房主陈林（男，柘城县远襄镇北街村村民，震兴武馆经营人）的自建房。院落坐西朝东，占地面积737.4㎡，
东部为2层临街门面房，西部为单层钢结构训练馆，中间为内院，院内南侧使用单层铁皮搭建厨房和凉棚，东北角用单层铁皮搭建卫生间和淋浴间，训练馆北侧使用单层铁皮搭建铁皮晾衣棚。院内建筑历经多次新建、改建（含装修）。（见图2）
2.临街门面房情况
此起火灾过火建筑为震兴武馆东部 2 层临街门面房。该建筑南北走向，共 5 跨间，先后进行 2 次建设和 3 次改建（含装修），南北长 17.4 米，东西宽 11.9 米，高 9.4 米，地上 2 层，建筑面积403.2 ㎡。
（1） 建造情况。南侧 3 跨间门面房，2004 年建设，一层建筑面积 122.0 ㎡，二层建筑面积 130.7 ㎡。北侧 2 跨间门面房，2012 年建设，一层建筑面积 72.5 ㎡，二层建筑面积 78.0 ㎡。南侧与北侧 2 栋门面房紧挨建设，在建设时没有互相连通。
（2） 改建（含装修）情况。2 栋门面房建成之后，2015 年、2017 年先后进行了室内装修和电气线路改造。2020 年12 月至2021 年 5 月，陈林及其父亲陈海忠对 2 栋门面房进行改建，将原南侧门面房和原北侧门面房的第二层墙体打通，第一层仍保留实体墙分隔，拆除原北侧门面房内的楼梯，保留原南侧门面房内的楼梯，并进行了加宽。一层南侧第一跨间与第二跨间之间采用聚苯乙烯夹芯彩钢板（以下简称夹芯彩钢板）分隔，二层西外墙 4 个窗户上加装了防盗网。同时，改造了电气线路、监控视频、学员集体宿舍和训练室等。
（3）建筑内部结构和使用功能。2 栋门面房打通以后，建筑内部结构和使用功能如下：
一层南侧 3 个跨间从南向北依次为余素芝住室（第一跨间， 3.6 米宽）、训练室（第二、三跨间，7.2 米宽，无隔断），西南角设有洗漱房，训练室北间西部设置有通向二楼的敞开式混凝土楼梯。3 个跨间东外墙没有砌筑实体墙，分别设有双扇玻璃门，并在玻璃门外加设卷帘门，第三跨间西外墙上设有通向内院的出口，出口处设有 1 樘单扇金属防盗门。
一层北侧 2 个跨间为办公生活区，分东西两个部分，东部由南向北依次是会客室、办公室，西部为 3 间卧室。会客室与办公室之间局部采用木质隔断分隔，办公室与北侧卧室通过房门连通，其他房间之间均采用实体墙分隔。会客室东外墙没有砌筑实体墙，设有双扇玻璃门，并在玻璃门外加设卷帘门，办公室东外墙设有 1 个玻璃窗。西部生活区设有 1 个内走廊通向内院，出口处设有 1 樘单扇金属防盗门。（见图 3-1）
二层中部为内走道，南北长 9 米、东西宽 1.8 米，设置学员集体宿舍 6 间、储藏间 1 间、杂物间 1 间，房间隔墙为实体墙，走道与房间的隔墙为钢龙骨双面石膏板墙，房门为木质门，共设 53 个床位。西侧 4 个外窗均安装有防盗网。（见图 3-2）
3.起火房间情况。起火房间位于一层南侧第一跨间，是余素芝住室。该房间使用夹芯彩钢板与第二跨间完全分隔，东西长 8.7 米，南北宽 3.6 米，层高 4.3 米，在距西外墙 3.1 米处使用夹芯彩钢板分隔为东西两部分，隔墙上设有门洞（悬挂半门帘）。东部为活动区，西部为休息区。在西部休息区上方距地面 2.1 米处搭建钢结构阁楼，将西部休息区分隔为上下 2 层，楼板为钢梁承重的双层木质五合板。阁楼东北角设一单扇钢制门和一部通往活动区地面的钢楼梯。阁楼上层摆放有 2 张单人床垫及被褥、衣服、行李箱、凉席、铁质玻璃面茶几等物品，西墙上设有 1 扇玻璃外窗、安装有空调挂机和电视机；阁楼下层贴西墙和东墙各放置 1 张单人木床，床头均紧贴南墙，两个床头之间摆放 1 张铁质玻璃面茶几，北墙自东向西依次为三门铁质衣柜、学习桌，紧贴学习桌南侧有 1 台冰柜，贴冰柜东侧摆放有 2 箱方便面，方便面箱上放置 1 台台式电风扇。（见图 4）
（二）震兴武馆开办经营情况
震兴武馆是未经教育行政部门许可的从事武术培训的非法校外培训机构4。陈林从 2013 年开始以震兴武馆名义招收学员，从事武术培训活动。
4 《国务院办公厅关于规范校外培训机构发展的意见》（国办发〔2018〕80 号）指出：“面向中小学生的校外培训机构（以下简称校外培训机构）开展非学历教育培训是学校教育的补充，对于满足中小学生选择性学习需求、培育发展兴趣特长、拓展综合素质具有积极作用”。“校外培训机构必须经审批取得办学许可证后，登记取得营业执照（或事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书，下同），才能开展培训。” 《河南省教育厅等四部门关于印发河南省校外培训机构设置标准（试行）的通知》（教基一〔2018〕968 号）第二条第一款：“本标准所称校外培训机构，是指在本省行政区域内，取得教育行政部门许可，在民政部门或工商（市场监管）部门登记，由国家机构以外的法人或者自然人，利用非国家财政性经费，面向中小学生实施的与学校文化教育课程相关或者与升学、考试相关的非学历教育培训机构”。第二款：“实施语言能力、艺术、体育、科技、研学等培训的机构，设置标准另行制定。” 震兴武馆利用非国家财政性经费开办，招收以中小学在校学生为主的学员，实施武术培训活动，是未经教育行政部门许可的从事武术培训的非法校外培训机构。
2017 年 8 月 30 日，办理了个体工商户营业执照。震兴武馆的日常运营、管理、教学、训练工作主要由经营者陈林负责，陈林妻子安艳玲、母亲余素芝协助日常管理工作。
1.证照情况
（1） 个体工商户营业执照。原柘城县工商行政管理局牛城工商所为震兴武馆核发了营业执照。名称：柘城县震兴国际搏击俱乐部，经营者：陈林，经营场所：柘城县远襄镇北街村 739 号，经营范围：武术培训（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），统一社会信用代码：92411424MA44BD9433，注册号：411424615304021。
（2） 未取得办学许可证。根据 2018 年 8 月 6 日印发的《国务院办公厅关于规范校外培训机构发展的意见》（国办发〔2018〕80 号）规定，校外培训机构必须经审批取得办学许可证后，登记取得营业执照，才能开展培训。震兴武馆作为校外培训机构，仅取得了个体工商户营业执照，未取得教育行政部门批准核发的办学许可证。
2.震兴武馆培训活动情况
（1） 学员基本情况。震兴武馆招收的寄宿学员共 38 人，其中男学员 35 人、女学员 3 人。分别为小学部 17 人、初中部 14 人和专业部 7 人，来自河南、安徽、江苏、山西、湖南、广东等地。事发当晚，有 34 名学员在震兴武馆住宿，3 名学员随陈林外出参加比赛，1 名学员在外参加中考。
（2） 学员日常学习和生活情况。震兴武馆的教学任务由陈林负责，主要教授少林武术套路和自由搏击，不教授文化课。小学部、初中部学员分别在远襄镇北街中心小学、远襄镇一中上学，周一至周五中午在学校就餐，早、晚在武馆就餐，晚餐后在武馆习武、住宿，周六、周日全天在武馆习武、就餐、住宿。专业部学员只习武、不上文化课，全天在武馆习武，就餐、住宿均在武馆。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
6 月 24 日晚，震兴武馆内共住有 39 人，其中 34 名学员住在临街门面房二层学员集体宿舍，余素芝、安艳玲及其 3 个孩子住在一层各自住室。23 时 43 分许，余素芝在其住室阁楼下层点燃盘式蚊香后，到阁楼上层休息。6 月 25 日 1 时 58 分许，余素芝住室东侧卷帘门上部缝隙有烟气向外飘出。3 时 4 分许，余素芝被热醒，发现阁楼下层着火，到门外呼喊学员及安艳玲。3 时 8 分许，安艳玲及其 3 个孩子被叫醒，随后与到场群众一起采取抛绳索、铺垫子等方式救人。先后有 16 名学员通过室内楼梯以及滑绳、跳楼等方式逃生。处置过程中，余素芝、安艳玲均未拨打报警电话。
（二）灭火救援和应急处置情况
1.灭火救援情况
6 月 25 日 3 时 13 分，柘城县消防救援大队 119 指挥中心接到报警。大队迅速调派 5 辆消防车、30 名指战员赶往现场。3 时 36 分，救援力量赶到现场（距火灾现场 14.1 公里），起火建筑已处于猛烈燃烧状态。现场指挥员立即成立 2 个内攻组，进入起火建筑内部强攻搜救被困人员，并同步实施灭火，先后搜救出 18 人，交现场医护人员。远襄镇政府 1 辆消防车到场参与灭火。4 时 25 分许，明火被扑灭。4 时 55 分许，建筑内部残火清理完毕，灭火救援行动结束。省消防救援总队和商丘市消防救援支队接报后，总队、支队全勤指挥部分别出动指挥。
2.当地政府应急处置情况
火灾发生后，市、县两级党委政府主要负责同志带领相关部门负责人赶赴现场，组织应急、消防、卫健、公安、民政等有关部门人员全力开展灭火救援和医疗救治工作。120 急救中心先后调派 16 辆救护车、155 名急救人员前往救援。110 指挥中心先后调派 45 辆警车、警力 200 余名，对现场及周边道路进行封闭管控，协助消防、卫健部门开展灭火和伤员救治工作。处置期间，共出动各类车辆 73 辆，参与人员 400 余人。
三、事故原因
（一）起火原因
综合分析现场勘验、调查询问、监控视频和调查实验情况认定：起火部位位于震兴武馆临街门面房一层余素芝住室阁楼下层房间北部；起火原因系余素芝使用蚊香不慎引燃纸箱、衣物等可燃物所致。
（二）火灾蔓延扩大的主要原因
1.建筑内未形成有效的防火分隔5。起火房间（余素芝住室）与训练室之间的隔墙采用易燃的聚苯乙烯夹芯彩钢板，二层部分隔墙为钢龙骨双面石膏板墙，隔墙耐火等级低，一、二层之间的楼梯为敞开式楼梯，起不到有效的防火防烟分隔作用。
5 防火分隔：用具有一定耐火性能的建筑构件将建筑物内部空间加以分隔，在一定时间内限制火灾于起火区的措施。
2.起火房间火灾荷载6较大。起火房间使用夹芯彩钢板作为隔墙，放有家具、床上用品、衣物和大量杂物，着火后产生大量高温有毒烟气。高温有毒烟气经敞开式楼梯快速蔓延至二层学员集体宿舍，导致火势扩大。
6 火灾荷载：容积内所有可燃物由于燃烧而可能释放出的总能量。
3.火情发现晚。6 月 25 日 1 时 58 分，余素芝住室东侧卷帘门上部缝隙已经有烟气向外飘出。3 时 4 分，余素芝才发现着火。
4.初期处置不力。余素芝发现火情后，没有立即进行扑救，打开房门后，新鲜空气涌入，火势迅速扩大。周围群众使用盆、桶泼水和灭火器灭火，收效甚微。
（三）造成人员伤亡的主要原因
1.着火物产生大量高温有毒烟气。夹芯彩钢板和床上用品、衣物等着火物，燃烧后产生大量高温有毒烟气，造成人员因一氧化碳中毒、呼吸道热灼伤、创伤性休克伤亡。
2.违规集中住宿学员。震兴武馆在不具备安全条件的情况下，在临街门面房二层设置学员集体宿舍。
3.逃生通道不符合要求。震兴武馆一、二层之间仅有一部敞开式楼梯，火灾发生后，楼梯间迅速充满高温有毒烟气，二层住宿的学员难以通过楼梯逃生。二层西侧学员集体宿舍 4 个外窗均安装有防盗网，学员无法通过西侧外窗逃生。
四、事故暴露的主要问题
（一）震兴武馆
震兴武馆作为校外培训机构，违法组织在校中小学生开展武术培训，未依法办理办学许可证。经营管理人员消防安全意识淡薄，未落实消防安全主体责任7，培训场所不符合消防安全要求，未开展防火检查巡查、灭火和应急疏散演练，对有关部门和单位检查指出的火灾隐患没有及时整改。火灾发生后，没有及时报警，组织学员疏散和扑救火灾不力。
（二）教育体育部门
商丘市教育体育部门作为校外培训机构主管部门，负责查处非法校外培训机构8，开展针对性消防安全检查治理，消除火灾隐患9。
7 《中华人民共和国消防法》第十六条：机关、团体、企业、事业单位应当履行下列消防安全职责：（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案；（二）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效；（三）对建筑消防设施每年至少进行一次全面检测，确保完好有效，检测记录应当完整准确，存档备查；（四）保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通，保证防火防烟分区、防火间距符合消防技术标准；（五）组织防火检查，及时消除火灾隐患；
（六）组织进行有针对性的消防演练；（七）法律、法规规定的其他消防安全职责。单位的主要负责人是本单位的消防安全责任人。《河南省消防安全责任制实施办法》（省政府令第 197 号）第三十四条：具有固定生产经营场所的个体工商户，参照本办法履行单位消防安全职责。
8 《国务院办公厅关于规范校外培训机构发展的意见》（国办发〔2018〕80 号）规定：教育部门负责查处未取得办学许可证违法经营的机构。
9 《河南省消防安全责任制实施办法》（河南省人民政府令第 197 号）第十六条第（三）项：县级以上人民政府负有行业监督管理职责的部门应当按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求，依法履行下列职责：（三）开展针对性消防安全检查治理，消除火灾隐患。
1.远襄镇中心学校
远襄镇中心学校是柘城县教育体育局的下属机构，负责辖区教育体育管理工作，领导辖区内中小学校（含幼儿园）及培训机构教育教学管理工作。
2019 年以来，远襄镇中心学校先后三次对震兴武馆进行检查，对发现的震兴武馆未办理办学许可证，违法开展武术培训、不符合消防安全条件等问题，未如实向柘城县教育体育局上报，且未限制震兴武馆面向中小学生开展培训业务10。
2.柘城县教育体育局
柘城县教育体育局未认真履行职责，落实“三管三必须”要求不力，对全县校外培训机构监管不力，辖区非法校外培训活动长期存在。对远襄镇中心学校未限制震兴武馆面向中小学生开展培训业务、未如实上报震兴武馆无办学许可证的情况失察，导致未能对其采取取缔等措施。
3.商丘市教育体育局
商丘市教育体育局未认真落实“三管三必须”要求，对全市校外培训机构监管不力，辖区非法校外培训活动长期存在。对下级教育体育部门开展校外培训机构日常监管工作指导监督不力，对柘城县教育体育局未对震兴武馆采取取缔等措施的情况失察。
（三）公安机关
公安派出所依法依规对其日常监督检查范围的单位开展消防监督检查11，公安机关负责对公安派出所消防工作进行统筹、协调和管理12。
10 《教育部办公厅、国家市场监管总局办公厅、应急管理部办公厅关于健全校外培训机构专项治理整改若干工作机制的通知》（教基厅〔2018〕10 号）明确：对无证开展培训、非学科类培训机构开展学科培训及其他违规开展培训的机构，教育部门要会同有关部门予以取缔，限制其法定代表人从事面向中小学生的培训业务，并提请市场监管部门依法吊销营业执照。
11 《河南省消防条例》第五十八条第二款：公安派出所对除省辖市、县级人民政府公安机关消防机构监督检查范围外的消防安全重点单位、其他单位和居民住宅区的物业服务企业、村（居）民委员会履行消防安全职责的情况实施日常消防监督检查。《河南省农村消防工作规定》（河南省人民政府令第 192 号）第五条：县（市）人民政府应急管理部门依法对农村消防安全实施监督管理，由当地公安派出所负责实施，消防救援机构负责业务指导。《消防监督检查规定》（公安部令第 120 号）第三十条：公安派出所对其日常监督检查范围的单位，应当每年至少进行一次日常消防监督检查。第三十三条：公安派出所民警进行日常消防监督检查，应当填写检查记录，记录发现的消防安全违法行为、责令改正的情况。
12 《河南省公安厅关于加强新时代公安派出所工作的实施意见》（豫公通〔2020〕1 号）规定：县公安局治安大队负责对全县公安派出所消防工作进行统筹、协调和管理，具体负责消防安全管理工作的上传下达、通报讲评和督导落实等工作。
1.远襄派出所
远襄派出所负责对震兴武馆履行消防安全职责的情况实施日常消防监督检查13。远襄派出所未认真履行消防监督检查职责，未及时发现并督促震兴武馆整改存在的使用夹芯彩钢板、违规设置学员集体宿舍、学员集体宿舍外窗上安装防盗网等严重安全隐患。
2.柘城县公安局
柘城县公安局对公安派出所消防工作领导不力，未与当地消防救援机构建立派出所消防工作联席会商机制和派驻指导机制，对远襄派出所履行消防监督检查职责情况检查指导不到位。
3.商丘市公安局
商丘市公安局未认真督促全市各级公安机关与消防救援机构建立派出所消防工作联席会商机制和派驻指导机制，对柘城县公安局及其派出所开展消防工作情况检查指导不到位。
（四）消防救援机构
消防救援机构负责对其监督检查范围的单位开展消防监督检查14，对公安派出所开展日常消防监督检查工作进行指导15。
1.柘城县消防救援大队
柘城县消防救援大队未与当地公安机关建立派出所消防工作联席会商机制和派驻指导机制，指导公安派出所消防工作开展、组织派出所民警消防业务培训不到位。
13 震兴武馆不是消防安全重点单位，属于公安派出所日常消防监督检查范围。
14 《河南省消防救援总队、河南省公安厅关于加强改革过渡期间消防监督执法的通知》（豫公通〔2019〕180 号）规定：市、县两级消防救援机构要以“双随机、一公开”监督抽查为基础，切实强化对一、二级消防安全重点单位的监督管理。
15 《消防监督检查规定》（公安部令第 120 号）第四条规定：消防救援机构对公安派出所开展日常消防监督检查工作进行指导，定期对公安派出所民警进行消防监督业务培训。
2.商丘市消防救援支队
商丘市消防救援支队未认真督促全市各级消防救援机构与公安机关建立派出所消防工作联席会商机制和派驻指导机制，对柘城县消防救援大队指导公安派出所消防工作不力情况失察失管。
（五）市场监督管理部门
市场监督管理部门负责市场主体统一注册登记16，查处无照生产经营和相关无证生产经营行为17。
1.柘城县牛城市场监督管理所
柘城县牛城市场监督管理所未认真履行监督管理职责，对震兴武馆长期无照经营行为未进行查处；为其办理个体工商户注册登记程序不规范，未依法要求其提供有利害关系业主同意的证明18，导致震兴武馆违规注册登记；对其不再具备注册登记条件的情况监督检查不到位19。
2.柘城县市场监督管理局
柘城县市场监督管理局对柘城县牛城市场监督管理所履职情况指导监督不力，对其未依法查处震兴武馆无照经营行为、办理震兴武馆注册登记手续不规范、监督检查不到位等情况失察。
16 《个体工商户登记管理办法》（国家市场监督管理总局令第 14 号）第四条：市场监督管理部门是个体工商户的登记管理机关。
17 《无照经营查处取缔办法》（国务院令第 370 号，2003 年 3 月 1 日施行，2017 年 10 月 1 日废止）第四条规定，工商行政管理部门对应当取得而未依法取得许可证或者其他批准文件和营业执照，擅自从事经营活动的无照经营行为依法进行查处。震兴武馆于 2017 年 8 月 30 日取得个体工商户营业执照，查处其之前的无照经营行为应当适用本法。《工商行政管理所条例》（国家工商行政管理局令第 6 号 1991 年 4 月 22 日）第三条规定：工商所的基本任务是依据法律、法规的规定，对辖区内的企业、个体工商户和市场经济活动进行监督管理，保护合法经营，取缔非法经营，维护正常的经济秩序。第六条第一款第四项规定：工商所的职责包括受理、初审、承报辖区内个体工商户的开业、变更、歇业的申请事项，对个体工商户的生产经营活动进行监督管理。
18 《河南省人民政府关于印发简化住所（经营场所）登记手续规定的通知》（豫政〔2014〕22 号）、河南省工商行政管理局办公室《关于注册资本登记制度改革实施过程中若干问题的指导意见》（办文〔2014〕84 号）规定：经有利害关系的业主同意，允许将居民住宅登记为住所（经营场所）。
19 《国务院办公厅关于规范校外培训机构发展的意见》（国办发〔2018〕80 号）规定：校外培训机构必须经审批取得办学许可证后，登记取得营业执照（或事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书），才能开展培训。已取得办学许可证和营业执照的，如不符合设置标准，应当按标准要求整改，整改不到位的要依法吊销办学许可证，终止培训活动，并依法办理变更或注销登记。
3.商丘市市场监督管理局
商丘市市场监督管理局组织查处无证无照生产经营行为不到位，错误执行市场主体注册登记的有关规定20，降低注册登记条件，导致震兴武馆违规注册登记。
（六）远襄镇北街村党支部村委会
远襄镇北街村党支部村委会未认真履行防火检查巡查职责21，对震兴武馆检查巡查不到位，对其存在的违法违规行为未向远襄镇政府及有关部门报告。
（七）地方党委政府
地方党委政府负责本行政区域内的消防工作22，落实消防安全责任制，组织有关部门开展消防安全检查，对本级人民政府有关部门和下级人民政府履行消防安全职责情况进行监督检查。
1.中共远襄镇党委、远襄镇人民政府
远襄镇党委、政府安全发展理念不牢，安全责任意识不强，未认真贯彻“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，未组建本级消防安全组织23，未按照标准建设乡镇专职消防队24 ，消防安全网格化管理流于形式，指导北街村村民委员会开展消防工作不到位，对震兴武馆无办学许可证、存在消防安全隐患问题未采取处理措施。
20 商丘市市场监督管理局违反规定，擅自降低对经营场所合法使用证明的要求，取消了对居民住宅登记为住所（经营场所）需经有利害关系业主同意的要求。
21 《河南省消防条例》第十六条：村（居）民委员会应当确定消防安全管理人，制定防火公约，配备必要的消防器材，组织开展防火检查巡查。
22 《河南省消防条例》第三条：各级人民政府负责本行政区域内的消防工作。
23 《河南省消防安全责任制实施办法》（省政府令第 197 号）第八条：乡镇人民政府应当履行下列职责：（一）建立消防安全组织，明确专人负责消防工作，制定消防安全制度，落实消防安全措施。
24 《乡镇消防队》（GB/T 35547-2017）。
2.中共柘城县委、柘城县人民政府
柘城县委、县政府安全发展理念不牢，安全责任意识不强，未认真贯彻“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，督促指导有关部门落实“三管三必须”要求、履行行业监管职责不力，对远襄镇政府消防工作督促检查不到位，对校外培训机构监督管理工作重视不够，治理非法校外培训机构不力。
3.中共商丘市委、商丘市人民政府
商丘市委、市政府安全发展理念不牢，安全责任意识不强，未认真贯彻“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，督促指导有关部门落实“三管三必须”要求、履行行业监管职责不力，对下级政府消防工作督促检查不到位。
五、对事故责任人和责任单位处理建议
（一）司法机关已采取措施的人员
1.陈林，男，震兴武馆经营人，因涉嫌教育设施重大安全事故罪于 2021 年 6 月 25 日被柘城县公安局刑事拘留，现已移送检察机关。
2.安艳玲，女，系震兴武馆经营人陈林妻子，柘城县惠济乡尚寨中心小学教师，因涉嫌教育设施重大安全事故罪于 2021 年 6 月25 日被柘城县公安局刑事拘留，现已移送检察机关。
3.余素芝，女，系震兴武馆经营人陈林母亲，因涉嫌教育设施重大安全事故罪于 2021 年 6 月 25 日被柘城县公安局刑事拘留，现已移送检察机关。
（二）建议给予党纪、政务处分的人员
依据《中国共产党纪律处分条例》《中国共产党问责条例》《中华人民共和国监察法》《中华人民共和国公职人员政务处分法》等有关规定，建议对以下人员给予党纪政务处分和诫勉谈话、责令检讨。其中厅级干部 2 人、处级干部 7 人、科级及以下公职人员 22 人。
4.邓云武，男，中共党员，远襄镇中心学校成职教专干。受指派对震兴武馆检查时，未进入现场进行检查。开展校外培训机构监督管理时，未如实上报震兴武馆等非法校外培训机构。对上述问题负有直接责任，建议给予其留党察看一年、政务撤职处分。
5.陈忠伟，男，中共党员，远襄镇中心学校校长。对校外培训机构监督管理不力，未限制震兴武馆面向中小学生招收学员，未如实向县教育体育局上报震兴武馆等非法校外培训机构情况，导致县教育体育局未能对震兴武馆等非法校外培训机构采取取缔等措施。对上述问题负有直接责任，建议给予其留党察看一年、政务撤职处分。
6.白建军，男，中共党员，柘城县教体局成职教股股长，负责校外培训机构管理工作。对全县校外培训机构日常监管工作组织不力，未认真核查远襄镇中心学校上报的非法校外培训机构情况的真实性，导致未能对震兴武馆等非法校外培训机构采取取缔等措施。对上述问题负有主要领导责任，建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分。
7.刘伟，男，中共党员，柘城县教体局副局长，分管校外培训机构管理工作。未认真落实“三管三必须”要求，开展全县校外培训机构监管不力，辖区非法校外培训活动长期存在。未认真督促核查远襄镇中心学校上报的非法校外培训机构情况的真实性，导致未能对震兴武馆等非法校外培训机构采取取缔等措施。对上述问题负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。
8.王培选，男，中共党员，柘城县教体局党委书记、局长。未认真落实“三管三必须”要求，领导全县校外培训机构监管不力，辖区非法校外培训活动长期存在，对震兴武馆等机构从事非法培训活动失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予其党内警告、政务记过处分。
9.林允芳，男，中共党员，商丘市教体局副局长，分管校外培训机构管理工作。未认真落实“三管三必须”要求，对校外培训机构安全监管工作督导组织不力，辖区非法校外培训活动长期存在。对上述问题负有重要领导责任，建议给予其政务警告处分。
10.韩涛，男，中共党员，商丘市教体局党组书记、局长。未认真落实“三管三必须”要求，对全市校外培训机构排查整治工作重视不够、督促不力，辖区非法校外培训活动长期存在。对上述问题负有重要领导责任，建议对其诫勉谈话。
11.付德龙，男，共青团员，柘城县公安局远襄派出所民警，负责北街村辖区消防监督检查工作。未认真履行消防监督检查职责，未发现并纠正震兴武馆使用彩钢板、安装防盗网等严重安全隐患。事故发生后，涉嫌伪造检查记录，于 2021 年 6 月 27 日被柘城县公安局刑事拘留，现已移送检察机关。建议给予其开除公职处分。因其是团员，建议将其团籍问题移交共青团组织进行处理。
12.柳天义，男，中共党员，远襄派出所所长。未认真安排部署派出所日常消防监督检查工作，对震兴武馆存在严重安全隐患的情况失察失管。默认民警付德龙伪造检查记录。对上述问题负有直接责任，建议给予其开除党籍、政务撤职处分。
13.陈建伟，男，中共党员，柘城县公安局治安大队大队长。对派出所消防工作指导不力，对远襄派出所未履行消防监督检查职责情况失察。对上述问题负有主要领导责任，建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分。
14.陈德伟，男，中共党员，柘城县公安局党委委员、副局长。未组织公安机关与当地消防救援机构建立派出所消防工作联席会商机制和派驻指导机制，未认真督促指导分管的治安大队对远襄派出所消防工作开展检查指导。对上述问题负有重要领导责任，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。
15.张辉，男，中共党员，柘城县公安局党委书记、局长。对派出所消防工作领导不力，未认真督促公安机关与当地消防救援机构建立派出所消防工作联席会商机制和派驻指导机制，对治安大队指导派出所消防工作不到位的情况失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予其党内警告、政务记过处分。
16.赵友刚，男，中共党员，商丘市公安局副局长。对分管的派出所消防工作领导不力，未认真督促全市公安机关与消防救援机构建立派出所消防工作联席会商机制和派驻指导机制，对联系的柘城县公安局消防工作检查指导不力。对上述问题负有重要领导责任，建议给予其政务警告处分。
17.詹合义，男，中共党员，柘城县消防救援大队大队长。组织大队开展防火工作不力，未明确大队人员岗位及职责，未与当地公安机关建立派出所消防工作联席会商机制和派驻指导机制，未明确专人负责联系指导派出所消防工作，组织开展派出所民警消防业务培训不到位。对上述问题负有主要领导责任，建议给予其政务记大过处分。
18.常铁枪，男，中共党员，柘城县消防救援大队政治教导员。未明确大队人员岗位及职责，对大队指导派出所消防工作不到位的情况失察。对上述问题负有重要领导责任，建议给予其政务记过处分。
19.胡敬华，男，中共党员，商丘市消防救援支队副支队长，分管防火工作。未认真组织全市消防救援机构与公安机关建立派出所消防工作联席会商机制和派驻指导机制，组织下级消防救援机构对派出所消防工作指导、民警业务培训不到位。对上述问题负有重要领导责任，建议给予其政务警告处分。
20.邵光，男，中共党员，商丘市消防救援支队支队长。对派出所消防工作重视不够，未认真督促全市消防救援机构与公安机关建立派出所消防工作联席会商机制和派驻指导机制，对下级消防救援机构开展派出所消防工作指导、民警业务培训不到位问题失察。对上述问题负有重要领导责任，建议对其诫勉谈话。
21.刘红权，男，中共党员，柘城县牛城市场监督管理所所长（原柘城县工商行政管理局牛城工商所所长）。对震兴武馆长期无照经营行为未进行查处，为其办理注册登记手续不规范，对其不再具备注册登记条件的情况未进行监督检查。对上述问题负有直接责任，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。
22.王道阅，男，中共党员，柘城县市场监督管理局注册登记股股长。对牛城市场监督管理所（原牛城工商所）指导监督不到位，对其未依法查处震兴武馆无照经营行为、办理震兴武馆注册登记手续不规范、监督检查不到位等情况失察。对上述问题负有主要领导责任，建议给予其政务记过处分。
23.刘黎光，男，中共党员，柘城县市场监督管理局副局长，分管注册登记工作。未认真督促指导牛城市场监督管理所（原牛城工商所）查处无照无证经营行为，规范个体工商户注册登记工作不力。对上述问题负有重要领导责任，建议给予其政务警告处分。
24.张丛林，男，中共党员，商丘市市场监督管理局注册登记科主任科员。2011 年至 2017 年任商丘市工商行政管理局注册登记科科长，负责组织指导全市市场主体注册登记和查处无照经营行为。违规降低注册登记条件，取消对居民住宅登记为住所（经营场所）需经有利害关系的业主同意的要求，致使柘城县牛城市场监督管理所违规办理震兴武馆个体工商户营业执照。对上述问题负有直接责任，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。
25.陈绍忠，男，中共党员，远襄镇北街村党支部书记、村委会主任。未认真对震兴武馆开展检查巡查，对震兴武馆存在的违法违规行为未向远襄镇政府及有关部门报告。对上述问题负有直接责任，建议给予其留党察看一年、依法罢免其村委会主任职务。
26.梁克勤，女，中共党员，远襄镇副镇长。2016 年至 2021 年 5 月分管远襄镇安全生产和消防工作。未认真推动组建本级消防安全组织和按照标准建设乡镇专职消防队，督促指导北街村村民委员会开展消防工作不到位。本人检查发现震兴武馆存在无办学许可证、设置防盗窗等严重违法违规行为，未采取措施督促改正。对上述问题负有直接责任，建议给予其撤销党内职务、政务撤职处分。
27.袁济见，男，中共党员，2020 年 4 月至 2021 年 6 月任远襄镇党委副书记、镇长。领导远襄镇消防工作不力，未按规定组建消防安全组织，未按标准建设乡镇专职消防队，组织开展消防安全检查、督促整改火灾隐患不到位。对上述问题负有主要领导责任，火灾发生后已被免职，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。
28.张军，男，中共党员，2018 年 9 月至 2021 年 5 月任远襄镇党委书记。未认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，领导远襄镇组建消防安全组织和按标准建设乡镇专职消防队不力，对远襄镇未认真组织开展消防安全检查的情况失察。对上述问题负有主要领导责任，建议给予其党内警告处分。
29.解耀，男，中共党员，2021 年 5 月至 2021 年 6 月任远襄镇党委书记。领导消防工作不到位，对远襄镇未认真组织开展消防安全检查的情况失察。对以上问题负有重要领导责任，火灾发生后已被免职，建议给予其党内警告处分。
30.付正，男，中共党员，柘城县人民政府副县长，分管公安、联系消防工作。督促指导消防工作不力，对有关部门及人员未认真履行职责的情况失察。对上述问题负有主要领导责任，建议给予其政务记大过处分。
31.路标，男，中共党员，2019 年 12 月至 2021 年 6 月任柘城县委副书记、县长。领导消防工作不力，督促乡镇政府及有关部门履行职责不到位，对县政府领导任务分工未及时明确。对上述问题负有重要领导责任，火灾发生后已被免职，建议给予其政务记过处分。
32.梁辉，男，中共党员，2014 年 3 月至 2021 年 6 月任柘城县委书记。未认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，领导消防工作不力，督促乡镇党委政府及有关部门履行职责不到位。对上述问题负有重要领导责任，火灾发生后已被免职，建议给予其党内警告处分。
33.李建仓，男，中共党员，商丘市人民政府副市长、市公安局长，分管公安、联系消防工作。推动有关部门和基层政府落实消防安全责任制不到位，领导派出所消防工作不力，未认真督促全市公安机关和消防救援机构建立联合工作机制。对上述问题负有重要领导责任，建议对其诫勉谈话。
34.岳爱云，女，民建商丘市委主委，商丘市人民政府副市长，分管教育体育工作。未认真贯彻落实“三管三必须”要求，指导督促教育体育部门开展校外培训机构监管工作不力。对上述问题负有重要领导责任，建议责令检讨。
（三）行政处理建议
建议柘城县市场监督管理局依法吊销柘城县震兴国际搏击俱乐部营业执照。
建议责成远襄镇党委政府向柘城县委县政府作出深刻检查，责成柘城县委县政府向商丘市委市政府作出深刻检查，责成商丘市委市政府向省委省政府作出深刻检查。
六、事故防范措施建议
（一） 牢固树立安全发展理念。各级党委政府和行业部门要坚决贯彻习近平总书记关于安全生产和消防工作的重要论述，坚持“人民至上、生命至上”，深刻吸取事故教训，认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，筑牢夯实安全发展根基。要树牢安全发展理念，强化党委政府领导责任，各级党委政府主要负责人要切实担负起本地安全生产第一责任人职责，班子其他成员要对分管范围内的安全生产工作负领导责任，把消防安全的政治责任牢牢地扛起来、具体细致地落下去，切实维护人民群众生命财产安全，确保社会大局稳定。要强化行业部门监管责任，进一步明晰各行业部门的消防安全监管职责，切实把“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”落实到位，从制度层面、体系层面提升消防安全治理能力。要强化单位主体责任，所有企事业单位、社会团体、社会组织的法人代表和主要负责人要切实履行消防安全职责，建立完善安全管理制度，把安全责任落实到每个环节、每个岗位和每名员工，定期组织开展防火检查巡查，及时消除安全隐患。一旦发生事故，要依法依规倒查当地党委政府、有关部门和事故单位责任，严肃处理责任单位和责任人员，以刚性问责倒逼责任落实。
（二） 强化针对性排查整治。深刻吸取火灾教训，举一反三，加大安全生产排查整治力度。以市、县级政府为主体，发动基层力量开展“九小”场所和沿街门店消防安全专项治理，重点整治防火分隔不到位、安全出口不畅通、违规设置集体宿舍和防盗网等突出问题。由各行业主管部门牵头，对分管行业领域开展消防安全排查治理。集中开展易燃可燃夹芯彩钢板综合整治，强化生产、销售、使用环节监管，坚决消除安全隐患。对发现的隐患问题要跟踪督促整改，形成工作闭环。
（三） 持续强化校外培训机构监管。各级教育体育部门要履行好行业监管责任，采取针对性措施，强化校外培训机构监管。要抓紧制定体育、文化艺术、科技等校外培训机构管理标准，严格审批、严格管理。要加强校外培训机构日常监管，对现有校外培训机构逐个排查，全部登记造册，对发现的非法校外培训机构，一律予以取缔；对存在严重安全隐患的校外培训机构，一律停业整改。要明确校外托管机构的主管部门，实施常态化排查，切实消除监管盲区。
（四） 建立完善部门协同配合工作机制。各级公安机关和消防救援机构要建立完善公安派出所消防工作会商机制和派驻指导机制，明确专人负责联系指导公安派出所消防工作，推动公安派出所落实消防监督检查和消防宣传教育职责。市场监管部门要及时将校外培训机构注册登记信息抄告教体、公安等部门，堵塞管理漏洞。要扎实推进“放管服”改革，对涉及公共安全的审批事项、审批环节、申报材料进行取消、下放或者优化时，做好部门相互衔接，层级上下衔接，审批事项和环节前后衔接，严防出现监管盲区。
（五） 尽快补齐基层消防安全短板。要研究制定加强基层火灾防控工作意见，明确乡镇街道消防安全组织机构和消防力量建设以及人员编制、经费保障、工作机制等政策措施，建立基层消防安全治理长效机制。实体运行乡镇级消防安全委员会办公室，统筹协调辖区消防安全工作。探索增设消防事业编制，建立专职消防安全检查队伍，采取委托、授权等形式赋予乡镇（街道）执法权限，弥补乡镇一级消防监管空白。建设防消一体化乡镇消防救援站，加强装备配备，提高初起火灾扑救能力。充分发挥村（居）民委员会对违法行为的发现报告职责，对违法行为做到零容忍。
（六） 持之以恒改进工作作风。各级党委政府和相关部门要牢固树立“隐患就是事故、发现不了隐患就是很大隐患”的理念，在工作取向上、思路上、措施上变守势为攻势，以“铁的标准、铁的办法、铁的作风、铁的纪律”，坚决纠正问题整改不精准、不果断、不及时、不到位的顽瘴痼疾。要强化忧患意识、底线思维、问题导向，躬身入局、亲力亲为，抓住重要工作、重大问题、
关键环节，真正走到、看到、落实到位，坚决守住消防安全底线红线。要用好督查“利器”，对消防工作开展集中检查、随机抽查和日常督查，深入查摆政策法规落实、工作落实和责任落实中的梗阻问题，限期推动整改解决，逐项对账销号，真正做到踏石留印、抓铁有痕。
河南省柘城县“6·25”重大火灾事故调查组
2021 年 12 月
