湖北省十堰市张湾区艳湖社区集贸市场“6·13”重大燃气爆炸事故调查报告
2021年6月13日6时42分许，位于湖北省十堰市张湾区艳湖社区的集贸市场发生重大燃气爆炸事故，造成26人死亡，138人受伤，其中重伤37人，直接经济损失约5395.41 万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，习近平总书记立即作出重要指示，要求全力抢救伤员，做好伤亡人员亲属安抚等善后工作，尽快查明原因，严肃追究责任。习近平总书记强调，近期全国多地发生生产安全事故、校园安全事件，各地区和有关部门要举一反三、压实责任，增强政治敏锐性，全面排查各类安全隐患，防范重大突发事件发生，切实保障人民群众生命和财产安全，维护社会大局稳定，为建党百年营造良好氛围。李克强总理作出批示，强调要全力以赴组织抢险救援和救治受伤人员，尽最大努力减少伤亡；要认真查明事故原因，依法依规严肃问责；要求各地切实加强重点领域安全监管和隐患排查，坚决遏制重特大事故发生，保障人民群众生命财产安全。王沪宁、韩正、孙春兰、胡春华、刘鹤、王勇、赵克志等领导同志也作出批示。应急管理部部长黄明视频调度指导现场救援，应急管理部副部长宋元明、住房和城乡建设部副部长张小宏、国家卫生健康委员会副主任于学军带领工作组到现场指导救援和善后处置。省委书记应勇对事故救援、伤员救治、善后处置作出批示，省长王忠林、常务副省长李乐成立即率队赶赴事故现场直接指挥应急救援、善后处理。应勇书记在武汉视频调度指挥现场救援，召开全省安全生产紧急视频会部署安全生产大检查后，赶赴事故现场指导救援处置，看望慰问伤病员及其家属，主持召开专题会议，研究部署事故调查工作，宣布成立以省委常委、常务副省长李乐成为组长，副省长曹广晶等为副组长，相关部门负责人为成员的湖北省十堰市张湾区艳湖社区集贸市场“6·13”重大燃气爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，下设综合组、技术组、管理组、审查调查组，邀请燃气、火灾、安全、特种设备等方面专家参加事故调查。国务院安委会挂牌督办并派出督办组现场指导督办事故调查工作。
事故调查组认真贯彻落实习近平总书记重要指示、李克强总理等中央领导同志批示精神，按照“尽快查明原因，严肃追究责任”的要求，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过查阅资料、现场勘验、物证鉴定、视频分析、证人询问、实地调查、模拟实验、理论计算与分析、专家评估论证等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故企业和相关人员责任，查清了有关地方党委政府和相关部门在监管方面存在的问题。针对暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。
事故调查组认定，湖北省十堰市张湾区艳湖社区集贸市场“6·13”重大燃气爆炸事故是一起重大生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）涉事故企业情况。
1.中国燃气控股有限公司及其控股企业。
（1）中国燃气控股有限公司。为境外法人企业，香港上市公司，注册地为百慕大群岛，在香港联交所主板上市，主要从事城市与乡镇燃气管道基础设施的投资、建设、经营、管理，向居民和工商业用户输送各种燃气。主要股东为北京控股集团有限公司、富地中国投资有限公司和该公司董事局主席、总裁刘明辉等。北京控股集团有限公司不负责中国燃气控股有限公司的日常管理，其投资属于财务投资。中国燃气控股有限公司实际控制人为刘明辉。中国燃气控股有限公司在深圳注册成立附属的全资企业中燃燃气实业（深圳）有限公司，负责投资中国大陆的燃气项目，履行出资义务，但其他管理职能由中国燃气控股有限公司代为行使。
（2）中国燃气控股有限公司华中区域管理中心。系中国燃气控股有限公司在我国大陆设立的九个区域经营管理中心之一，负责管理湖北、河南两省的项目公司。华中区域管理中心系未经注册登记的非法人单位，总经理为蔡德山。
（3）十堰东风中燃城市燃气发展有限公司（以下简称 “十堰东风中燃公司”）。2015年12月22日，东风汽车公司燃气公司1（以下简称“东风燃气公司”，于2019年12 月17日注销）根据东风汽车公司与中燃燃气实业（深圳）有限公司的合作协议，同十堰中燃能源投资有限公司（系中燃燃气实业（深圳）有限公司2013年4月在十堰设立的全资子公司）合资成立十堰东风中燃公司。公司类型为有限责任公司，法定代表人、董事长蔡德山，总经理黄军，统一社会信用代码：91420300066109228H，《燃气经营许可证》编号：鄂201803030001GP。公司注册资本39705万元，公司地址为十堰市车城西路94号。公司股东分别为中燃燃气实业（深圳）有限公司（占股85%）和东风汽车公司（占股15%）。经营范围包括城市燃气输配、经营、开发、安装、维修及燃气工程设计和安装、燃气具销售、LPG营销服务等。十堰东风中燃公司归属中国燃气控股有限公司运营管理，具体工作由中国燃气控股有限公司华中区域管理中心负责。
1东风汽车公司燃气公司，1983年1月，第二汽车制造厂（东风汽车集团有限公司前身）为了供应水煤气，筹建成立了二汽煤气厂。后于2004年12月13日登记为东风汽车公司燃气公司。2015年，东风汽车有限公司正式启动东风燃气公司改制重组。十堰东风中燃公司成立后，东风燃气公司于2019年12月17日注销。
2.东风汽车集团有限公司及其原所属企业。
（1）东风汽车集团有限公司。2017年11月27日，原东风汽车公司改制后名称变更为东风汽车集团有限公司。统一社会信用代码：914200001000115161，注册资本1560000 万元。
（2）东风燃气公司。登记成立于2004年12月13日，统一社会信用代码：91420300X15484861C,注册资本14797.67万元，法定代表人於功铭，经营范围包括：工业生产及居民生活用燃气的生产、储存、输配、销售、运输（管道天然气、瓶装液化气）；城市燃气工程的设计、施工、供气、咨询；燃气供应服务及器具销售、维修；燃气表检定等。十堰东风中燃公司成立后，东风燃气公司于2019年12月17 日注销。
（3）原东风汽车公司车架厂（即41厂）。其前身为1969 年1月成立的第二汽车制造厂车架厂。1992年更名为东风汽车公司车架厂；2018年7月车架厂关闭。车架厂原属于东风汽车公司关键主机厂之一，不具有独立的法人资格。
3.华润置地（武汉）物业管理有限公司及其所属企业。
（1）华润置地（武汉）物业管理有限公司。成立于2005 年9月，注册资本2000万元，法定代表人总经理朱江，统一社会信用代码91420100778170449T。经营范围为物业管理、房地产经纪服务、停车场管理等。
（2）湖北润联物业管理有限公司（以下简称“润联物业”）。成立于2017年10月，注册资本300万元，统一社会信用代码91420300MA491M411K，经营范围为物业管理、园林绿化工程、家政服务、房屋中介服务、房屋及管道维修、家电维修、二手房交易等。润联物业系东风汽车集团有限公司于2017年整合原东风房地产有限公司、东风襄阳置业有限公司、东风房地产有限公司武汉物业管理公司的物业业务而成立的所属全资子公司。2018年9月30日，东风汽车集团有限公司经国务院国资委审核同意，将润联物业100％股权无偿划转至中国华润有限公司，涉事故建筑物一楼也在此次无偿划转范围内。2020年7月，华润置地（武汉）物业管理有限公司从中国华润有限公司收购润联物业100%股权，润联物业成为华润置地（武汉）物业管理有限公司的全资子公司。润联物业法定代表人为现任总经理闵敏。
（二） 事发地河道情况。
事故发生地茶树沟河道（以下简称“事发地河道”），为神定河二级支流，全长5.19km,河道宽度10-15m，上游建有茶树沟水库，库容12.44万m³。事发地河道河床整体水泥硬化，河道封盖长度110m，河道内沿两侧铺设有燃气管道。事发地河道在2012年12月之前由原东风汽车公司负责管理，2012年12月之后移交张湾区负责管理。2018年12月，为彻底解决神定河劣ⅴ类水质，张湾区实施了茶树沟综合治理工程，2019年8月完工。该综合治理工程主要措施是清除河道淤泥和垃圾，更换破损污水管网，硬化河床，开设枯水河槽，整理暗涵内原有排污管线。
（三） 涉事故建筑物情况。
1.涉事故建筑物主体建设情况。事故中发生爆炸的建筑物（以下简称“涉事故建筑物”），位于张湾区艳湖社区集贸市场，坐落于茶树沟河道上，西端邻近艳湖桥，东端毗邻艳湖小区26号居民楼，共建有两层，钢混结构，核定建筑面积2850.44㎡，系原东风汽车公司车架厂（即41厂）为解决职工生活娱乐所需于1991年在未报请十堰市规划建设部门审批同意的情况下动工修建，1992年3月竣工并投入使用。
1995年3月和5月，十堰市规划局、十堰市房地产管理局依据《十堰市、东风汽车公司领导会谈纪要〔1994〕1号）》2分别为涉事建筑物补办了《建设工程规划许可证（编号 95-038）》和《房屋所有权证》（十房气字第00789号），房屋所有权人为东风汽车公司车架厂。2004年6月15日，十堰市房地产管理局依其申请办理房屋变更登记，房屋所有权人由东风汽车公司车架厂变更为东风汽车房地产有限公司（系东风汽车集团有限公司的全资子公司），房屋产权证证号：十堰房权证张湾字第30089196号。
21994年8月24日，十堰市政府与东风汽车公司会商后形成的 《十堰市、东风汽车公司领导会议纪要〔1994〕1号》中明确：“对于‘三证’手续尚不齐全的建筑、免于处罚，尽快按有关规定补办手续。考虑到东风股改工作时间紧迫，房屋测丈和出图工作可根据实际情况，由东风公司组织力量协助完成”。
2.涉事故建筑物主体东西两侧情况。
（1）东侧情况。1995年11月，东风汽车公司车架厂（41厂）在离涉事故建筑物主体东侧6.2m处东向河道上建设了艳湖小区26号楼（东西长约83.9 m），并用水泥板材在两栋建筑之间的河道上修建便民通道，将河道上方封闭，此时涉事故建筑物东侧形成密闭。
（2）西侧情况。涉事故建筑物主体西侧6.5m处建有一座过河桥梁（艳湖桥）。2007年4月，东风汽车公司生活服务部3（2018年1月被撤销）所属的艳湖物业处未经有关部门批准，在涉事故建筑物主体西侧水泥平台延伸至离过河桥梁0.5m之间的河道上加建了一间房屋，并进行出租利用。自此，经过上述违法违规建设，涉事故建筑物一层底部与下方的茶树沟河道形成南北封闭、东西局部封堵的密闭空间（空间长约107m、宽约14m、自东向西高度由4.0m降至2.7m，容积约5300m³，其中含桥洞容积约200m³）。
3东风汽车公司生活服务部和东风汽车房地产有限公司属于一套机构两块牌子，东风汽车房地产公司负责房地产开发，东风汽车公司生活服务部负责十堰家属区物业管理，不具有独立法人资格。东风汽车公司生活服务部在东风汽车房地产有限公司同润联物业签订《物业资产划转和业务移交协议》，将涉事故建筑物（房屋）一楼产权无偿划转给润联物业后，于 2018 年 1 月被东风汽车集团有限公司撤销。
涉事故建筑物一层分为19间商铺（含东西两侧非法加建的2间），二层为老年人活动中心、培训机构等。其中一层东侧第二户“聚满园餐厅”南侧窗户向下方铺设的白色排烟管道在地面上方弯头处垂直穿墙进入建筑内部，通向地下河道空间。涉事故建筑物东端下方有一条中压天然气管道由北向南架空穿越河道。
2017年12月6日，东风汽车房地产有限公司同润联物业签订《物业资产划转和业务移交协议》，将涉事故建筑物（房屋）一楼产权无偿划转给润联物业。东风汽车房地产有限公司在按照协议划转涉事故建筑物（房屋）时和润联物业明确约定“与资产和业务相关权利、利益由润联物业享有，与资产和业务相关的义务、责任亦由润联物业承担”，但划转时未提示或告知涉事故建筑物下方有燃气管道（D57×4）穿过等有关安全注意事项，未办理建筑物产权变更登记手续。在润联物业股权划转至华润置地（武汉）物业管理有限公司后，依然未办理建筑物产权变更登记手续。
图1涉事故建筑物空间
图2涉事故建筑物三维图
（四）事发地燃气管道和涉事故燃气管道情况。
1.事发地燃气管道情况。事发地铺设有中压、低压共5 根燃气管道。其中，市场路D159×6中压干管和26#楼DN80 低压管；南北向有芙蓉小区D57×4中压支管（事故泄漏管线）、玉龙阁小区D108×4中压支管、艳湖花园小区D89×5 中压支管。
图3 事发区域燃气管道布置图
图4 事发区域燃气管道流程关系图
2.涉事故管道情况。涉事故管道为向芙蓉小区供气的中压支管，采用D57×4无缝钢管，设计压力0.4MPa，工作压力0.25MPa，属于特种设备。涉事故管道起点接自涉事故建筑物东北侧河道外1.5m处埋地铺设的市场路D159×6主管道，横跨河道，穿越涉事故建筑物下方密闭空间，从涉事故建筑物南侧进入芙蓉小区。管道泄漏点位于涉事故建筑物下方河道墙体南侧排水口附近。该管道于2005年3月18日开工建设，2005年9月28日竣工验收，项目建设单位为东风燃气公司，设计单位为武汉市燃气热力规划设计院十堰分院，施工单位为中国机械工业第二安装工程公司机电安装处第二项目部。2008年10月27日，东风燃气公司基于芙蓉小区2号楼燃气管道旁边化粪池发生闪爆伤人事件，为规避化粪池带来的安全风险，对靠近化粪池的中压支管进行移位改造。改造工程未按规定经设计单位设计和申报审批4，改造后有6m管道进入涉事故建筑物下方所形成的密闭空间，且临近芙蓉小区排水口，违反了《城镇燃气设计规范》规定5。
4《城市燃气管理办法》（原建设部令62号，1998年1月1日-2011年9月7日）第八条：燃气工程的设计、施工，应当由持有相应资质证书的设计、施工单位承担，并应当符合国家有关技术标准和规范。禁止无证或者超越资质证书规定的经营范围承担燃气工程设计、施工任务。第十三条规定：规定确需改动燃气设施的，建设单位应当报经县级以上地方人民政府城市规划行政主管部门和城市建设行政主管部门批准。
《湖北省燃气管理条例》（1999年）第八条：“新建、扩建、改建燃气工程以及燃气经营网点的布局，应当符合燃气事业发展规划，经当地燃气主管部门同意，并按规定办理有关手续”。
5《城镇燃气设计规范》（GB50028-2006）第6.3.3条规定：“地下燃气管道不得从建筑物和大型构筑物（不包括架空的建筑物和大型构筑物）的下面穿越”。
事故管道（D57×4）在2015年12月之前运营管理单位为东风燃气公司，2015年12月之后运营管理职责移交给十堰东风中燃公司。该公司明确，管道的日常巡检维护由运营部负责，大中型改造由工程部负责。
图5 芙蓉小区D57×4中压支管建设、改造走向三维图
（五）事发时涉事故建筑物使用情况。
涉事故建筑物一层分布有商铺19间（其中17间补办有房产证，东西两端的2间违规加建商铺无房产证），由作为涉事建筑物产权实际所有人和物业管理人的润联物业分别同21家商户签订了房屋租赁合同（其中无房产证的2间商铺出租给了4个商户），分别经营面食、卤菜、烧烤、药房、诊所、美发等。21家商户中，又有“老字号饼店”、“全家福蛋糕”和“芙蓉干洗店”分别将自己的商铺部分分割转租给了“养生馆”、“襄阳牛肉面”和“小陈热干面”（这三家商户均未同润联物业直接签订房屋租赁合同）。事故发生时，共有6家商户正在营业，自东向西依次为“聚满园餐厅” “杨家刀削面”“四一牛肉拉面馆”“嘿小面”“老字号饼店”“天津钙骨包”。其他商户虽未开门营业，但“华荣商行”、“名剃美发”、“芙蓉干洗店”、“何丽烧烤店”4 家商户存在留人夜宿守店情况。另外，涉事建筑物二层为老年人活动中心、培训机构等，事故发生时无人。
图6 涉事故建筑物商铺一层布局图
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）燃气泄漏处置情况。
1.有关部门处置情况。
5时38分，十堰市110指挥中心（以下简称110指挥中心）接到罗女士报警：“41厂菜市场河道下天然气管道泄漏”，立即指令东岳公安分局南区派出所值班民警仇春祥、张皓然出警处置。
5时53分，十堰市消防救援支队119指挥中心（以下简称119指挥中心）接到张湾区居民报警：“41厂菜市场河道下天然气管道泄漏”。119指挥中心遂通知十堰东风中燃公司抢险。
5时54分，119指挥中心指派东岳公安分局张湾消防中队（以下简称张湾消防中队）2辆消防车、12名消防员出警。
6时00分，值班民警仇春祥、张皓然驾车到达现场，立即向报警人了解情况，并按照报警人的描述，将车直接开到艳湖桥桥头，发现桥下河道有黄色雾状气体往上飘，伴有强烈的臭味。张皓然下车劝说路边围观群众“不要抽烟，赶紧离开”。仇春祥把车开到艳湖社区后，迅速从警车后备箱中取出警戒带实施现场警戒。
6时01分14秒，110指挥中心向东岳分局南区派出所发出补充指令，南区派出所所长江亮出警。
6时03分，艳湖社区工作人员李杰（在爆炸中遇难）赶到现场，查看桥头情况。
6时04分41秒，张湾消防中队消防车到达现场。
6时05分，110指挥中心指令张湾分局东岳路派出所增援处置。
6时06分，110指挥中心向119指挥中心通报警情。
6时07分，民警仇春祥在云南路路口处摆放锥形桶、拉警戒带并封闭道路，边劝导疏散群众边向110指挥中心报告 “这里有危险！需增派警力！”随后，仇春祥和张皓然在桥上会合，商量封闭另一个路口事宜。
6时08分，艳湖社区工作人员李杰拿口罩等防护用品再次返回现场，在桥头处观察现场后进入河道查看。
6时10分，张湾消防中队消防队员沿艳湖巷墙脚往西走，并顺着桥边的梯子下到河床上，发现桥下大量的黄色雾状气体往外涌。陈博、肖琨佩戴空气呼吸器进桥侦查，察看洞内情况，由于烟雾量大、光线昏暗，为确保安全，两人退出至河道梯子附近观察。其他消防队员大多下车在市场路维持秩序，广播提醒，警戒并劝离围观群众。
6时30分至38分，两名民警和十堰东风中燃公司抢修队员孔磊、王建华进入桥下河道观察处置。随后，抢修队员王建华告知公安、消防人员处置结束、可以撤离，民警提出在现场继续观察并警戒15分钟。119指挥中心要求继续做好现场安全监护。
6时38分至40分，两名民警从桥下上到桥面，继续实施现场警戒和劝离群众。
6时42分01秒，发生爆炸。
2.企业处置情况。
6月13日5时49分至52分，十堰东风中燃公司调度中心值班员王臣先后接到两名手机用户关于“41厂菜市场有天然气泄漏，有黄色烟雾”的报告。王臣遂通知管网运营部抢修队员孔磊前往处置。
在孔磊回拔报警人询问现场情况时，调度中心接到119 指挥中心关于41厂菜市场天燃气泄漏的来电，调度中心回复119指挥中心已安排公司抢险队前往。
6时05分，十堰东风中燃公司抢修队员孔磊、王建华驾车从抢修队出发，于6时14分到达现场。
6时16分，孔磊向十堰东风中燃公司抢修队队长李俊涛报告：“现场黄色雾气大，有漏气啸叫声，味道剌鼻，无法进入河道查漏施救。”李俊涛指令两名抢修队员立即关闭中压阀门。
6时22分，抢修队员孔磊、王建华到达车城路与云南路交叉口处，关闭燃气管网截断阀门，切断事故区域气源。
6时27分，抢修队员孔磊、王建华关闭管道上游阀门后开车返回涉事故建筑物西侧艳湖桥面。
6时30分至38分，抢修队员孔磊、王建华和两名民警进入桥下河道观察处置，由于桥洞内光线昏暗，无法进入侦查。此时桥洞内泄漏声消失，外涌的黄色天然气颜色逐渐变淡，流速变缓，灰尘减少。王建华告知现场消防人员、民警：“阀门已经关闭，没啥事了，你们可以回去了”。
6时38分至40分，王建华和孔磊返回桥上，到车上拿工具去关闭西侧艳湖小区调压器（至事故发生时没有关闭）。
6时42分01秒，爆炸发生。
7时23分，十堰东风中燃公司向十堰市城市管理执法委员会燃气热力办报告事故。
（二） 爆炸破坏情况。
根据模拟分析与计算结果，涉事故建筑物底部河道内参与爆炸的天然气体积约600m³，爆炸当量225kgTNT。爆炸现场以涉事故建筑物为中心向四周辐射。涉事故建筑物严重损坏，一层地面楼板除东南角四桍局部残存外，其余垮塌掉落下方河道；一层建筑隔墙四分之三倒塌，破坏程度西侧重于东侧；二层地面楼板除东侧六桍残存外，其余楼板垮塌掉落下方河道，二层建筑隔墙三分之二倒塌；建筑西端有两桍屋顶被炸穿；建筑四周墙体、门窗绝大部分向外倒塌或抛出。建筑周边建筑门窗破坏严重，波及周边商铺和33栋1678户居民住宅。经环保部门认定，事故未造成周边环境污染。共导致26人死亡，138人受伤，其中重伤37人。
图7 事故现场基本情况图
图8 涉事故建筑物破坏情况
（三） 爆炸后救援处置情况。
爆炸发生后，党中央、国务院高度重视。省委书记应勇、省长王忠林和十堰市主要领导赴现场指挥救援工作。十堰市迅速启动应急响应，成立应急救援现场指挥部，下设8个工作小组。在现场指挥部统一指挥下，调派消防救援力量220 人，携带大型搜救设备、生命探测仪、搜救犬等，紧急开展现场搜救。十堰市相关部门闻警而动，投入1200余名警力进行现场封控、交通管制，对周边3000户居民逐户排查、转移安置。经救援队伍连续奋战42小时，截至15日1时07 分，搜寻到最后一名遇难者。救援人员总共从严重坍塌的废墟中搜救出被埋压群众38人，其中生还12人，死亡26人。在涉事故建筑物周边受伤的126人均及时送医院治疗。截至 6月16日2时40分，现场废墟全部清理完毕，现场搜救结束，累计清理核心主体建筑废墟4000余平方米。
十堰市委、市政府坚决贯彻习近平总书记全力抢救伤员的重要指示，全力救治138名受伤人员。国家、省调集87 名医疗专家，十堰市投入医务人员1100余人，组建国家省市联合医疗专家组，对37名重症伤员落实一人一专班，实行多学科诊疗和高质量护理，尽最大努力降低死亡率和致残率，不惜一切代价挽救生命。对伤员和遇难者家属，及时抽调58名心理专家进行心理疏导。对事故区域受灾居民及时进行妥善安置，全力做好转移安置点环境消杀、疾病监测、饮食饮水卫生保障。组织专家对事故现场及周边建筑物结构安全进行评估，对核心区周边房屋进行修缮，综合评估各方条件后有序组织群众回迁。目前整体善后工作稳步推进，当地社会秩序稳定。
三、事故原因及分析
事故直接原因为天然气中压钢管严重腐蚀导致破裂，泄漏的天然气在集贸市场涉事故建筑物下方河道内密闭空间聚集，遇餐饮商户排油烟管道排出的火星发生爆炸。
原因分析：
通过查阅资料、现场勘验、物证鉴定、视频分析、证人询问、实地调查、模拟实验、理论计算与分析，并经专家评估论证，排除了人为破坏、雷电、地震、地质灾害等因素，认定：涉事故建筑物东南角下方河道内D57×4中压天然气管道，紧邻芙蓉小区排水口，受河道内长期潮湿环境影响，且管道弯头外防腐未按防腐蚀规范施工6，导致潮湿气体在事故管道外表面形成电化学腐蚀，腐蚀产物物料膨胀致使整个防腐层损坏，造成管道腐蚀，加上管道企业未及时巡检维护，整改事故隐患，导致管道壁厚逐步减薄造成部分穿孔。泄漏的天然气在河道内密闭空间蓄积，形成爆炸性混合气体。泄漏点上方的聚满园餐厅炉灶处于燃烧状态，炉灶上方吸油烟机将炉灶火星吸入直径40cm的PVC排烟管道直排至河道密闭空间，引爆密闭空间内爆炸性混合气体，致事故发生。
6《城镇燃气设计规范》（GB50028-2006） 6.7.1 条：钢质燃气管道和储罐必须进行外防腐。其防腐设计应符合国家现行标准《城镇燃气埋地钢质管道腐蚀控制技术规程》CJJ 95 和《钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范》SY 0007 的有关规定。
图9 事故管道腐蚀断裂实物
图10 事故管道环境情况
图11 涉事故建筑物桥下河道空间天然气泄漏示意图
图12 聚满园餐厅排烟还原模拟
围绕燃气管道泄漏、密闭空间形成、点爆燃气火源、隐患排查治理等要素分析，造成此次事故的间接原因有：
一是违规建设造成事故隐患。2005年3月，东风燃气公司未经主管部门审批同意铺设涉事故管道（D57×4），此时涉事故管道尚未下穿涉事故建筑物。2008年10月，东风燃气公司违规对涉事故管道中压支管进行局部改造，改造后的事故管道穿越涉事故建筑物下方的密闭空间，形成安全隐患。
二是隐患排查整改长期不落实。涉事故管道使用中，先后作为营运维护单位的东风燃气公司和十堰东风中燃公司，多年来未能消除隐患。尤其是十堰东风中燃公司负责涉事故管道巡线人员自公司成立至事发，从未下河道对事故管道进行巡查。此外，先后作为承担城镇燃气安全监管职责的住建部门、城管部门亦未认真履行监管职责。对属于特种设备的涉事故中压金属燃气管道，市场监管部门未依法履行监察职责。
三是企业应急处置严重错误。十堰东风中燃公司应急管理责任不落实，应急预案流于形式，应急反应迟缓，企业主要负责人没有赶往事故现场指挥应急处置；抢修队员第一次进入现场未携带燃气检测仪检测气体；不熟悉所要关闭的阀门位置所在，只关闭了事故管道上游端的燃气阀门，未及时关闭事故管道下游端的燃气阀门以便保持管道内正压和防止回火爆炸；未按企业预案要求采取设立警戒、禁绝火源、疏散人员、有效防护等应急措施；在燃爆危险未消除的情况下，向公安、消防救援人员提出结束处置、撤离现场的错误建议，严重误导现场应急处置工作，以致事故未能避免发生。地方政企之间应急联动机制不完善，基层应急处置能力不足、经验不够。
四是物业安全管理混乱。润联物业安全管理制度未落实，没有督促承租商户严格执行《房屋租赁合同》中约定的 “禁止在经营场所内使用明火做饭、过夜留宿”条款，将房屋出租给“聚满园餐厅”等7户商户经营餐饮，造成了火星违规排至河道。未提醒制止部分商户留人夜宿守店，结果夜宿守店的4名人员在爆炸事故中死亡。此外，还将东西两端的违建商铺出租。
四、企业主要问题
（一） 中国燃气控股有限公司及其管理企业。
1.十堰东风中燃公司。作为事故发生单位，安全生产主体责任不落实，对事故的发生负有直接责任。
（1）事故隐患排查整改制度不落实7。管网巡检制度不落实，燃气泄漏事故频发多发，存在系统性重大安全风险。 2020年1月至2021年5月该公司燃气管网发生腐蚀漏气188 处；2018年至2020年十堰市110和119平台记录该公司燃气泄漏报警共计130次；事故发生时该公司31处燃气管网压力传感系统压力监测点位中有13处出现故障，压力、温度等参数无法上传；事发燃气管道压力传感器自2021年2 月至事发一直处于故障状态。自2015年公司成立起，巡线员一直未下河道对艳湖集贸市场中压燃气管道开展巡查检查8。事故发生后为逃避责任追究在《巡线登记台账》中伪造补登巡线记录。
7《安全生产法》第三十八条：“生产经营单位应建立健全安全隐患排查制度，采取技术、管理措施消除安全隐患，并向从业人员如实通报。”
《城镇燃气管理条例》第三十五条:“燃气经营者应当按照国家有关工程要求建设标准和安全生产管理的规定，定期进行巡查、检测、维修和维护，确保燃气设施的安全运行”。第四十一条：“燃气经营者应当建立健全燃气安全评估和风险管理体系，发现燃气安全事故事故隐患的，应当及时采取措施消除隐患”。
8据公司管线巡线员邵某询问笔录。
（2）管道安全检测维护不到位。违反《特种设备安全监察条例》规定9，未对包括事故管道在内的中压管道开展定期检查。未依法开展每年一次的年度检查或委托具有资质的第三方机构开展检验检测10。未定期对管道的外防腐层进行检查和维护11。
9《特种设备安全监察条例》第二十七条：特种设备使用单位应当对在用特种设备进行经常性日常维护保养，并定期自行检查。特种设备使用单位对在用特种设备应当至少每月进行一次自行检查，并作出记录。特种设备使用单位在对在用特种设备进行自行检查和日常维护保养时发现异常情况的，应当及时处理。特种设备使用单位应当对在用特种设备的安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表进行定期校验、检修，并作出记录。第二十八条：特种设备使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期届满前 1 个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。检验检测机构接到定期检验要求后，应当按照安全技术规范的要求及时进行安全性能检验和能效测试。未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用。
10《压力管道定期检验规则-公用管道》（TSGD-7004-2010）第四条规定规定定期检验包括年度检查、全面检验。第六条规定年度检查至少每年 1 次，也可以委托第三方具有资质的检验检测机构进行。
11《城镇燃气设施运行、维护、抢修安全技术规程》（CJJ51-2016）4.2.7 规定应定期对架空的燃气管道的外防腐层进行检查和维护。
（3）应急预案形同虚设，应急处置出现严重错误12。根据公安机关执法记录仪、询问笔录和现场视频等查明，公司巡线维护抢修员孔磊、王建华不按预案要求实施应急处置，未直接携带燃气检漏仪进入现场检测气体；不熟悉所要关闭的阀门位置所在；未立即控制事故上、下游两端的燃气阀门，保持管道内正压，防止回火爆炸；未提示公安、消防救援和社区等现场应急处置人员采取设立警戒、禁绝火源、疏散人员等应急措施；在燃爆危险未消除的情况下，告知现场处置的公安、消防人员“阀门已经关闭了，没啥事了，你们可以回去了”，严重误导现场应急处置工作。公司带班的总经理助理江海涛未赶赴现场组织指挥应急处置。
12《安全生产法》第十八条第一款：“（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案”。
《城镇燃气管理条例》第四十二条：“燃气安全事故发生后，燃气经营者应当立即启动本单位燃气安全事故应急预案，组织抢险、抢修。本单位燃气安全事故应急预案，组织抢险、抢修”。
《生产安全事故报告和调查处理条例》规定第十四条规定：“事故发生单位负责人呢接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失” 中燃公司《燃气输配管线腐蚀、设备泄漏事故专项应急预案》（编号：东风中燃 2019-02）处置要求现场控制要求：现场检测。设立警戒、禁绝火源、疏散人员、有效防护。另重点注意事项：接近爆炸下限的 20% 的区域为爆炸危险区域，进入爆炸危险区域操作的人员须穿戴防静电工作服，使用防爆工具，作业区附近须设专人监护，禁止工人单独作业。监测人员应随时通报检测情况。除抢修人员、消防人员、救护人员，其它人员未经许可，禁止进入燃气泄漏警戒区。抢修人员进入燃气泄漏区域时，应立即控制气源进行强制通风，驱散积聚燃气。进行开挖堵漏前必须确定开挖区域燃气浓度小于爆炸下限的 20%。管道及设备修复后，应作全面检查与清扫，确认不存在不安全因素后，抢修人员方可撤离事故现场，对事故未查清，隐患未消除的现场，应有专人监护。
（4）运行、维护和抢修人员配备不到位。该公司违反《燃气经营许可管理办法》13（建城规〔2019〕2号）规定，在拥有燃气居民用户32.58万户、商业用户2359户等情形下，从事运维抢修人员的41人中实际持有《燃气经营企业从业人员专业培训考核合格证书》仅20人。
13《燃气经营许可管理办法》第五条规定“（六）企业的主要负责人、安全生产管理人员以及运行、维护和抢修人员经专业培训并经燃气管理部门考核合格。专业培训考核具体办法另行制定。经专业培训并考核合格的人员及数量，应与企业经营规模相适应，最低人数应符合以下要求：…3.运行、维护和抢修人员。是指负责燃气设施设备运行、维护和事故抢险抢修的操作人员…，最低人数应满足：管道燃气经营企业，燃气用户 10 万户以下的，每 2500 户不少于 1 人；10 万户以上的，每增加 2500 户增加 1 人。”
（6）安全生产教育培训不到位14。分管安全总经理助理江海涛未取得《燃气经营企业从业人员专业培训考核合格证》。企业三级教育培训不到位，巡线班组负责人张虎从未参加过巡线业务培训，不了解巡线职责，不会使用燃气检测仪。
14《安全生产法》第二十五条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。”
《城镇燃气管理条例》第三十五条第四款：“企业的主要负责人、安全生产管理人员以及运行、维护和抢修人员经专业培训并考核合格”。
（7）安全生产投入保障不足15。安全装备配备不足，巡线班组仅有的4台燃气检测仪中3台存在故障。未按照规程要求16并结合工作实际需要配备必要的防毒面具等应急处置防护用品。
15《安全生产法》第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章 制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。第二十条：生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。有关生产经营单位应当按照规定提取和使用安全生产费用，专门用于改善安全生产条件。安全生产费用在成本中据实列支。
《城镇燃气设施运行、维护、抢修安全技术规程》5.1.2 要求，城镇燃气应配备必要的防护用具、检测仪器等，但是该企业未配备防毒面具等应急处置防护用品。
16《城镇燃气设施运行、 维护、 抢修安全技术规程》 （CJJ51-2016） 5.1.2： 城镇燃气供应单位应根据供应规模设立抢修机构和配备必要的抢修车辆、 抢修设备、 抢修器材、 通信设备、 防护用具、 消防器材、 检测仪器等装备， 并应保证设备处于良好状态。
（8） 未按规定报告生产安全事故17。事故发生后，该公司未向应急管理部门报告事故。
17《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条：“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后，应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。”
2.中国燃气控股有限公司。作为事故发生单位的上级管理公司，安全生产重视不够，主体责任不落实，签订安全生产责任状后，对责任制落实情况监督考核不到位；安全生产管理机制不健全，安排华中区域管理中心主要负责人担任多个燃气公司法定代表人，以致不能实际履行主要负责人安全生产管理职责；安全投入实施不到位，安全生产规章制度和操作规程执行中走样，隐患排查治理长期不重视，教育培训不到位，应急预案流于形式，应急演练走过场，对十堰东风中燃公司存在的严重安全生产问题失察失管，安全生产工作监督指导不力。对事故的发生负有重要责任。
（二） 东风汽车集团有限公司及其原所属企业
1.原东风燃气公司。2005年3月对涉事建筑物燃气管道进行建设时违反《城市规划法》《湖北省河道管理实施办法》18规定，未聘请有资质的设计单位进行设计，未依法申请有关部门审批19，2008年10月对事故管道（D57×4）进行局部改造时，也未聘请有资质的设计单位进行设计，未将燃气管道弯头外按防腐蚀规范要求敷设于套管内20，违规将管道穿越集贸市场涉事故建筑物下方，从而形成重大事故隐患；在移交燃气管道资产时未注明燃气管道从涉事故建筑物下方密闭空间中穿越等有关安全注意事项。原东风燃气公司对事故发生负有重要责任。
18《城市规划法（1989 年-2008 年） 》 第三十二条： 在城市规划区内新建、 扩建和改建建筑物、 构筑物、 道路、 管线和其他工程设施， 必须持有关批准文件向城市规划行政主管部门出申请， 由城市规划行政主管部门根据城市规划提出的规划设计要求， 核发建设工程规划许可证件。 建设单位或者个人在取得工程规划许可证件和其他有关批准文件后， 方可申请办理开工手续。 《湖北省河道管理实施办法 》 第十五条： 城镇建设和发展不得占用河道滩地。 城镇规划的临河界限， 由有关水行政主管部门或河道专门管理机关会同城镇规划等有关部门确定。 沿河城镇在编制和审查城镇规划时， 应当事先征求有关水行政主管部门或河道专门管理机关的意见。
19《城市燃气管理办法》 （原建设部令 62 号， 1997 年 12 月 23 日-2011 年 9 月 7 日） 第八条： 燃气工程的设计、 施工， 应当由持有相应资质证书的设计、 施工单位承担， 并应当符合国家有关技术标准和规范。 禁止无证或者超越资质证书规定的经营范围承担燃气工程设计、 施工任务。 第十三条规定： 确需改动燃气设施的， 建设单位应当报经县级以上地方人民政府城市规划行政主管部门和城市建设行政主管部门批准。
20《城镇燃气设计规范》 （GB50028-93（2002 年版） ） “5.3.7 地下燃气管道穿过排水管、 热力管沟、 联合地沟、 隧道及其他各种用途沟槽时， 应将燃气管道敷设于套管内。 套管伸出构筑物外壁不应小于表 5.3.2-1中燃气管道与该构筑物的水平净距。 套管两端应采用柔性的防腐、 防水材料密封” 。 《城镇燃气设计规范》GB50028-2006） 6.3.3 条规定： “地下燃气管道不得从建筑物和大型构筑物（不包括架空的建筑物和大型构筑物） 的下面穿越” 。
2.原东风汽车公司车架厂。1991年在未报经十堰市规划建设部门审批同意的情况下擅自违规动工修建涉事故建筑物，成为事故发生的基础条件之一。原东风汽车公司车架厂对事故发生负有重要责任。
3.东风汽车集团有限公司（原第二汽车制造厂、东风汽车公司）。作为事故相关单位，安全生产主体责任没有层层落实到位，安全生产工作组织领导、监督指导不力，对所属的原东风燃气公司违规建设、改造燃气管道和原东风汽车公司车架厂违规建设涉事故建筑物等问题失察失管。
（三）华润置地（武汉）物业管理有限公司及其所属企业。
1.润联物业。作为事故发生单位，安全生产主体责任履行不到位，对事故的发生负有重要责任。
（1）安全管理制度不落实。润联物业作为涉事建筑物一楼商铺的实际控制人和物业管理人，对“聚满园餐厅”餐饮等商户设置直通河道的PVC排油烟管道存在的风险未进行辨识，没有认识其危害性，未予以制止；不严格执行《湖北省物业服务和管理条例》规定21，在同“聚满园餐厅”等商户签订具有“禁止在经营场所内使用明火做饭、过夜留宿” 内容的《房屋租赁合同》22后，润联物业副总经理吴伟和负责该区域安全生产检查的资产管理专员张玉波对“聚满园餐厅”等7户承租户长期使用明火经营早点的行为未予制止和督促整改。不依法履行安全检查义务23，将商铺“一租了之”。对部分承租户长期留人夜宿守店的行为未进行检查制止。技术鉴定证实，6月13日早上，聚满园餐厅使用明火，火星被吸油烟机集烟罩通过敷设在外墙连通河道的PVC排油烟管道直排至河道，引爆了已经泄漏充满河道的天然气，导致发生爆炸事故；事发当日4家商铺中夜宿守店的4人在事故中死亡，扩大了事故人员伤亡；将涉事故建筑物主体西侧违规加建的房屋继续租赁给华荣商行和德平副食店经营，其中华荣商行1人在爆炸事故中死亡。
21《安全生产法》 第四十六条： “生产经营单位对承包单位、 承租单位的安全生产工作统一协调、 管理，定期进行安全检查， 发现安全问题的， 应当及时督促整改” 。
《湖北省物业服务和管理条例》 第三十七条： 物业服务企业按照法律、 法规、 规定和物业服务合同约定做好物业区域内的安全防范工作。
22《房屋租赁合同》 (附件 2： 综治、 消防、 安全、 环保责任书)第二条： 乙方的权利和责任第 4 点（10） 约定“禁止在经营场所内使用明火做饭， 过夜留宿”。
23《安全生产法》 第四十六条第二款： 生产经营项目、 场所发包或者出租给其他单位的， 生产经营单位应当与承包单位、 承租单位签订专门的安全生产管理协议， 或者在承包合同、 租赁合同中约定各自的安全生产管理职责； 生产经营单位对承包单位、 承租单位的安全生产工作统一协调、 管理， 定期进行安全检查，发现安全问题的， 应当及时督促整改。
（2）应急演练不落实24。该公司应急预案规定每年至少组织2次消防应急演练25，但自2018年至事发时，该公司仅在2020年11月27日在公司办公楼组织了一次针对高层楼房电梯紧急逃生和室外使用灭火器的演练，从未组织集贸市场的消防演练，集贸市场从业人员缺乏紧急疏散的意识。
24《安全生产法》 第十八条第一款第六项： “组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。 ” 第二十五条规定： 未经安全教育。 培训合格的成员不得上岗。 第三十七条规定： “生产经营单位对重大危险源应当登记建档， 进行定期检测、 评估、 监控， 并制订应急预案， 告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施” 。
《消防法》 第十六条规定： “机关、 团体、 企业、 事业等单位应当履行下列消防安全职责： （六） 组织进行有针对性的消防演练；
25《湖北润联物业管理有限公司 EHS 综合应急预案》 规定， 公司每年应组织至少 2 次消防应急演练。
2.华润置地（武汉）物业管理有限公司。作为事故相关单位，安全生产责任制没有层层落实，安全生产规章制度落实不到位，对所属的润联物业存在的严重安全生产问题失察，安全生产工作监督指导不力。
五、有关部门主要问题
（一）十堰市燃气热力管理办公室。
作为全市城镇燃气管理机构，内部管理混乱，未认真履全市城镇燃气安全监管职责26，指导监督检查燃气安全生产工作不力。未建立安全生产管理制度，未配置执法装备，日常检查靠经验。未开展燃气安全执法业务培训，未建立行政执法工作流程等制度。安全执法检查流于形式，2019年至2021年间的年度执法检查计划内容缺乏针对性、实效性， 2019年以来对燃气企业执法检查121次，但未对违法行为实施过一次行政处罚。未深刻汲取在本辖区发生的十堰东风中燃公司“5·12” 一般燃气爆炸事故27教训，未对燃气行业安全隐患实施有效整治。
26《中华人民共和国安全生产法》 第九条： “县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定， 在各自的职责范围内对有关行业、 领域的安全生产工作实施监督管理。 ”
《城镇燃气管理条例》 第五条第二款： “县级以上地方人民政府燃气管理部门负责本行政区域内的燃气管理工作” ， 第七条“县级以上人民政府有关部门应当建立健全燃气安全监督管理制度” 。
《湖北省安全生产条例》 第六条： “县级以上各级人民政府有关部门依照有关法律、 法规的规定， 在各自的职责范围内对安全生产工作实施监督管理” 。
《湖北省安全生产党政同责实施办法》 第八条： “ 各级政府工作部门应当依照法律法规， 在职责规定范围内， 坚持“谁主管、 谁负责” 、 “谁审批、 谁负责” 的原则， 落实“管行业必须管安全、 管业务必须管安全、 管生产经营必须管安全” 的要求， 对本行业、 领域内的安全生产工作负责直接监管…”
十堰市机构编制委员会办公室文件《关于“市燃气管理办公室” 更名为“市燃气热力办公室” 及有关机构编制事项的批复》 （十编办发【2016】 2 号） 明确市燃气热力管理办公室的主要职责“负责燃气供热安全及服务质量的监管” “督促协调燃气供热行业的应急抢险、 事故抢险作” “指导并监督检查燃气、 供热企业的安全生产” 。
272017 年 5 月 12 日， 十堰东风中燃公司在对张湾区艺朗理发店进行天然气（ 新用户） 入户点火调试作业时发生爆炸，造成 1 死 5 伤。
（二）十堰市住房和城乡建设局。
在2019年8月1日燃气管理职能划归城管部门前，其作为城镇燃气行业主管部门，市燃气热力管理办公室的归口管理部门，未认真履行燃气行业管理和安全监管职责28，对燃气行业安全管理、监督、检查和指导不力，对市燃气燃力管理办公室不认真履行职责和燃气企业存在问题失管失察30。对燃气安全重视不够，2017年至2019年8月1日，局党组会仅一次研究燃气安全管理工作。组织安全隐患排查整治不力。贯彻落实全省城镇燃气安全生产大检查隐患大治理专项行动实施方案不力，实施城镇燃气安全综合治理流于形式，致使东风中燃公司管道存在腐蚀现象的安全隐患没有排查整治。工作部署多，检查落实少。2017年至2019年7月间，虽每年都下发燃气安全检查的通知，但对各地、各燃气企业落实情况掌握不够，仅2017年组织抽查并2次下发抽查情况通报，通报的问题只有现象，无具体的问题清单。提升城镇燃气行业应急处置能力欠缺。仅在2018年10月底，联合市应急办组织十堰中石油昆仑燃气公司开展一次中压管道泄漏事件应急演练，没有督促城镇燃气企业开展经常性的应急处置演练。2017年十堰东风中燃公司“5·12”一般燃气爆炸事故发生后，督促企业整改措施落实不到位。
28《中华人民共和国安全生产法》 第九条第二款： 国务院有关部门依据本法和有关其他法律、 行政法规的规定， 在各自的职责范围内对有关行业、 领域的安全生产工作实施监督管理；县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、 法规的规定， 在各自的职责范围内对有关行业、 领域的安全生产工作实施监督管理。
《城镇燃气管理条例》 第五条第二款： 县级以上地方人民政府燃气管理部门负责本行政区域内的燃气管理工作。 第七条： 县级以上人民政府有关部门应当建立健全燃气安全监督管理制度， 宣传普及燃气法律、 法规和安全知识， 提高全民的燃气安全意识。
《湖北省安全生产条例》 第六条第二款： 县级以上各级人民政府有关部门依照有关法律、 法规的规定， 在各自的职责范围内对安全生产工作实施监督管理......。
《湖北省安全生产党政同责实施办法》 第八条第一款： 各级政府工作部门应当依照法律法规， 在职责规定范围内， 坚持“ 谁主管、 谁负责” 、 “ 谁审批、 谁负责” 的原则， 落实“ 管行业必须管安全、 管业务必须管安全、 管生产经营必须管安全” 的要求， 对本行业、 领域内的安全生产工作负责直接监管， 国有资产监督管理部门做到管资产必须管安全， 应急管理部门对本地区安全生产工作实施综合监管。 有关安全生产专业委员会成员单位还应按照要求落实专业委员会的相关工作。
302019 年 8 月 1 日前， 市燃气热力管理办公室隶属于市住房和城乡建设局， 十堰城区城镇燃气管理职责属住房和城乡建设局。
（三） 十堰市城市管理执法委员会。
2019年8月1日后，十堰市城市管理执法委员会作为城镇燃气行业主管部门，市燃气热力管理办公室的归口管理部门，未认真履行燃气行业管理职责31，对燃气行业安全管理、监督、检查和指导不力，未按编制配齐市燃气热力管理办公室人员；对安全生产工作重视不够，2020年党组会未专题研究部署安全生产工作。贯彻落实城镇燃气安全专项整治三年行动不到位，2020年5月29日《十堰市城镇燃气安全专项整治三年行动实施方案》印发后，未细化制订阶段性任务32。对全市燃气企业安全隐患底数不清。2021年委党组会、委领导班子会均未专题研究部署城镇燃气安全三年行动。对市燃气热力管理办公室不认真履行职责和燃气企业存在的安全隐患失察33 。未深刻汲取本辖区发生的十堰东风中燃公司 “5·12”一般燃气爆炸事故教训，督促燃气行业有效整治消除隐患。
31《十堰市城市管理执法委员会职能配置、 内设机构和人员编制规定》 规定其在城区依法行使下列行政处罚权以及与之相关的行政强制措施： 1.住房城市建设领域方面法律、 法规、 规章规定的全部行政处罚权。 《关于调整市住建局所属燃气热力管理办公室等事业单位隶属关系的通知》 （ 十编办发【 2019】 14 号） 明确“ 将市住建局所属市燃气热力管理办公室和市市政工程管理处调增为市城市管理执法委员会管理。 ”
32《全省城镇燃气安全专项整治三年行动实施方案》 要求“ 结合辖区燃气行业管理实际细化实施方案， 进一步明确目标和任务、 细化责任分工、 工作措施、 治理时限等” “ 分季度、 半年、 年度总结专项整治三年行动计划进展情况” “ 及时研究、 协调解决工作中出现的问题。 ”
33《关于调整市住建局所属燃气热力管理办公室等事业单位隶属关系的通知》 （ 十编办发〔 2019〕 14 号）规定： 将市住建局所属市燃气热力管理办公室和市市政工程管理处调增为市城市管理执法委员会管理。 市燃气热力管理办公室和市市政工程管理处隶属关系调增后机构编制事项维持不变， 现有在职在编人员和离退休人员随单位转隶一并划转。
（四） 省住房和城乡建设厅。
作为全省燃气管理工作的部门，履行城镇燃气安全管理职责不到位，对燃气行业安全管理、监督、检查和指导不够，贯彻落实城镇燃气安全综合治理和安全专项整治三年行动不到位。
（五）张湾区市场监督管理局。
作为全区承担特种设备安全监督管理的部门，履行特种设备安全监督管理职责不力34；未健全特种设备监管台账，对十堰东风中燃公司特种设备安全技术档案建立不齐全、未对部分特种设备（包括涉事管道D57中压支管）申报定期检验等违法行为失察失管35。日常监督检查不严不实，2020年至2021年事故发生前，在对十堰东风中燃公司进行检查时，没有严格按照法定规则和执法计划要求实施，检查内容不全，对检查出的问题未下达监察指令书36。未深刻汲取在本辖区发生的十堰东风中燃公司“5·12”一般燃气爆炸事故教训，切实加强燃气行业特种设备安全监管。
34中华人民共和国特种设备安全法》 第五十七条“负责特种设备安全监督管理的部门依照本法规定，对特种设备生产、 经营、 使用单位和检验、 检测机构实施监督检查。 ” 的规定、《特种设备现场安全监督检查规则》 第十条“日常监督检查的项目和内容， 按照《特种设备使用单位现场安全监督检查项目表》（附件 2 表 1） 的规定执行（包括: 是否建立设备档案， 档案是否齐全； 所抽检的设备是否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录等八项检查内容） 。” 《十堰市市场监督管理局 2020 年、 2021 年全市特种设备使用单位日常监督检查计划的通知》 第二条“特种设备使用单位日常监督检查工作， 由特种设备使用单位所在地的县市区局负责具体实施。 市局主要负责日常监督检查计划的协调和督查工作。 ”
35《中华人民共和国特种设备安全法》 第五十七条： “负责特种设备安全监督管理的部门依照本法规定，对特种设备生产、 经营、 使用单位和检验、 检测机构实施监督检查。 ” 的规定、《特种设备现场安全监督检查规则》 第十条“日常监督检查的项目和内容， 按照《特种设备使用单位现场安全监督检查项目表》（附件 2 表 1）的规定执行（包括: 是否建立设备档案，档案是否齐全； 所抽检的设备是否按规定进行日常维护保养或者定期自行检查并有记录等八项检查内容）。”
36《特种设备安全法》 第六十二条“负责特种设备安全监督管理的部门在依法履行职责过程中， 发现违反本法规定和安全技术规范要求的行为或者特种设备存在事故隐患时， 应当以书面形式发出特种设备安全监察指令， 责令有关单位及时采取措施予以改正或者消除事故隐患。紧急情况下要求有关单位采取紧急处置措施的， 应当随后补发特种设备安全监察指令。 ” 和《特种设备现场安全监督检查规则》 第二十一条“检《特种设备安全法》 第六十二条“负责特种设备安全监督管理的部门在依法履行职责过程中， 发现违反本法规定和安全技术规范要求的行为或者特种设备存在事故隐患时， 应当以书面形式发出特种设备安全监察指令， 责令有关单位及时采取措施予以改正或者消除事故隐患。 紧急情况下要求有关单位采取紧急处置措施的， 应当随后补发特种设备安全监察指令。 ” 和《特种设备现场安全监督检查规则》 第二十一条“检 查时发现违反《特种设备安全法》 和《特种设备安全监察条例》 规定和安全技术规范要求的行为或者特种设备存在事故隐患时， 检查人员应当下达《特种设备安全监察指令书》 ， 责令被检查单位立即或者限期采取必要措施予以改正， 消除事故隐患。 ”
（六）十堰市市场监督管理局。
作为负责全市特种设备安全监督管理部门，对特种设备安全监督管理职责落实不到位37；贯彻落实《十堰市特种设备安全专项整治三年行动方案》不认真，未督促燃气管道使用单位开展风险分级管控和隐患排查治理工作。对张湾区市场监督管理局开展属地特种设备使用单位安全监管工作督导不力38，对张湾区市场监督管理局未严格按照法定规则和执法计划要求开展检查执法等错误问题失察。未深刻汲取在本辖区发生的十堰东风中燃公司“5·12”一般燃气爆炸事故教训，切实加强燃气行业特种设备安全监管。
37《中华人民共和国特种设备安全法》 第五十七条 “负责特种设备安全监督管理的部门依照本法规定， 对特种设备生产、 经营、 使用单位和检验、 检测机构实施监督检查。 ”
《十堰市市场监督管理局职能配置、 内设机构和人员编制规定》 第三条第八项 “负责特种设备安全监督管理。 综合管理特种设备安全监察、 监督工作， 监督检查高耗能特种设备节能标准和锅炉环境保护标准的执行情况。 依法承担特种设备安全生产管理工作。 ” 第十八项“负责指导县（市、 区） 市场监督管理工作。督促县（市、 区） 政府落实属地责任， 履行党政同责。 ”
38《中华人民共和国特种设备安全法》 第五十七条 “负责特种设备安全监督管理的部门依照本法规定， 对特种设备生产、 经营、 使用单位和检验、 检测机构实施监督检查。 ”
（七）省市场监督管理局。
作为负责全省特种设备安全监督管理部门，对特种设备安全监督管理职责落实不到位，对十堰市市场监督管理局开展属地特种设备使用单位安全监管工作指导不够，督办不力。
六、地方党委政府主要问题
（一）车城路街道办事处。
未认真落实属地安全生产责任39。贯彻落实安全生产的决策部署不力，未定期研究安全生产工作；领导班子成员不重视安全生产“三年行动”，落实安全生产专项整治“三年行动”不力，未开展燃气安全专项检查及建立工作台账；未完善生产安全事故应急救援预案，未开展应急救援演练；未在辖区开展生产安全事故应急宣传教育。
39《安全生产法》 第八条第三款规定： “ 乡、 镇人民政府以及街道办事处、 开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责， 加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查， 协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。 ”
《湖北省安全生产条例》 第六条第二款： “乡镇人民政府、 街道办事处应当确定相关机构并指定安全生产监督管理人员， 管理本行政区域内的安全生产工作， 承办上一级或者本级人民政府、 安全生产监督管理部门委托的事项” 。
（二）张湾区。
张湾区委、区政府安全发展的理念树得不牢，贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要论述和指示批示不坚决，执行党和国家的安全生产方针政策和省委、省政府工作要求不到位。安全生产工作领导责任和属地监管责任40落实不到位。区委常委会对安全生产工作研究流于形式，2019年、2020 年区委常委会研究安全生产工作均仅有1次41，支持政府依法履行安全生产工作职责不到位，未有效推动宣传、机构编制等部门支持保障安全生产工作，区级城镇燃气安全监管执法队伍缺失，安全生产宣传教育工作不到位。区政府未按规定对辖区内的安全生产风险进行辨识管控；2019年以来区政府常务会议未专题听取安全生产工作汇报和研究部署安全生产工作；未将燃气工作纳入经济和社会发展规划42，未有效督促相关部门协助配合市级主管部门开展城镇燃气安全管理工作。安全生产监管保障能力建设不够，2019年、2020 年未设立安全生产专项资金并纳入本级财政预算。安全生产应急体系不健全，生产安全事故应急预案制定不符合要求，未按规定组织城镇燃气等生产安全事故应急救援演练，2020 年以来未组织生产安全事故应急演练。对年度安全生产重点工作未定期检查考核。未深刻汲取在本辖区发生的十堰东风中燃公司“5·12”一般燃气爆炸事故教训，未严格执行“四不放过”的原则。
40《中华人民共和国安全生产法》 第五十九条： 县级以上地方各级人民政府应当根据本行政区域内的安全生产状况， 组织有关部门按照职责分工， 对本行政区域内容易发生重大生产安全事故的生产经营单位进行严格检查。
《湖北省安全生产党政同责实施办法》 第五条： 各级党委应当履行下列安全生产工作职责：（一） 认真贯彻执行党中央以及上级党委关于安全生产的决策部署和指示精神、 安全生产方针政策、 法律法规。 （二）始终把安全生产摆在与发展同等重要的位置， 加强组织领导， 在统揽本地区经济社会发展全局中同步推进安全生产工作， 定期研究解决安全生产重大问题。 第六条： 各级政府应当履行下列安全生产工作职责：（一） 认真贯彻执行党中央、 国务院以及上级党委、 政府和本级党委关于安全生产的决部署和指示精神，安全生产方针政策、 法律法规。 （三） 及时研究部署安全生产工作， 解决安全生产中的重难点问题和事项，建立健全安全生产监管责任体系， 明确政府有关部门的安全生产监管职责， 严格落实属地监管责任。 （五）健全安全生产责任目标考核体系。 实施安全生产责任目标管理， 严格考核奖惩， 坚决防范和有效遏制各类生产安全事故发生。 建立安全生产巡查制度， 督促各部门和下级政府严格落实责任， 做到各司其职、 齐抓共管。（六） 依法认真履行安全生产监管职责。 加强安全生产执法效能建设， 组织有关部门按照职责分工，对本行政区域内容易发生重大生产安全事故的生产经营单位进行严格检查。 打击生产、 经营、 建设领域各种非法行为， 依法查处和取缔无证照生产经营单位， 依法关闭不具备安全生产条件的生产经营单位。 严格安全准入标准， 加强安全风险管控， 城乡规划布局、 设计、 建设、 管理等各项工作必须以安全为前提。 加强新材料、 新工艺、 新业态安全风险评估和管控， 建立完善重大安全风险联防联控机制。（十） 统一领导本行政区域内的生产安全事故应急工作。 制定相应的生产安全事故应急救援预案， 并依法向社会公布。 按照规定组织生产安全事故应急救援预案演练。 加强对生产安全事故应急救援队伍建设的统一规划、 组织和指导。 储备必要的应急救援装备和物资， 并及时更新和补充。 根据工作需要协调解放军和武警部队参加生产安全事故应急救援工作。
《湖北省安全生产条例》 第二十七条： 县级以上人民政府对本行政区域内的安全生产工作履行下列职责:(一)将安全生产工作纳入国民经济和社会发展规划， 制定和组织实施安全生产规划， 建立、 健全安全生产应急救援体系， 制定和组织实施生产安全事故应急救援预案。 (二)将安全生产监督管理的业务经费、 宣传教育经费、 事故救援演练经费、 公益安全设施经费、 安全生产奖励经费等列入本级财政预算；(三)建立安全生产控制指标体系， 实行安全生产工作目标考核， 研究、 解决安全生产工作中的重大问题;(四)组织、 协调对生产经营单位的重点检查， 及时处理安全隐患；(五)法律、 法规规定的其他职责。
41《湖北省地方党政领导干部安全生产责任制细则》 第五条： “（二） 把安全生产纳入党委议事日程和向全会报告工作的内容， 主持召开党委常委会会议研究安全生产工作每半年不少于 1 次， 及时组织研究解决安全生产重大问题；（三） 把安全生产纳入党委常委会及其成员职责清单， 督促落实安全生产“一岗双责”制度， 对不按规定履职的成员及时予以提醒或者按组织规定作出处理；
《湖北省安全生产党政同责实施办法》 第五条： 各级党委应当履行下列安全生产工作职责： “（三） 加强负有安全生产监管职责部门的领导班子、 监管机构、 干部队伍建设； 加强安全生产监管执法机构队伍建设， 加强对安全生产监管执法队伍的教育、 监督、 管理。 （五） 支持政府依法履行安全生产工作职责…。 （七） 强化安全生产宣传教育和舆论引导； 动员社会各界积极参与、 支持、 监督安全生产工作” 。
42《城镇燃气管理条例》 第四条： 县级以上人民政府应当加强对燃气工作的领导， 并将燃气工作纳入国民经济和社会发展规划。
（三）十堰市。
十堰市委、市政府未严格落实习近平总书记关于安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”的要求，未能深刻领会习近平总书记关于安全生产工作的重要论述和指示批示精神，未能将安全放在同发展一样重要的位置，组织领导安全生产工作和贯彻落实安全生产的决策部署不到位43，安全生产工作领导责任和属地监管责任44 落实不到位。未落实强化城市运行安全保障要求45。未认真实施中办、国办印发的《关于推进城市安全发展的意见》要求。未能正确处理城市安全和经济发展的关系。没有把安全生产工作职责纳入党委常委会责任清单。未能有效督促下级政府及其有关部门履行安全生产职责。对市燃气安全管理相关部门未认真履行职责的错误问题失察，检查督促工作不力；对燃气安全生产监管执法队伍的建设不力。未制定实施安全生产专项规划，未组织开展重大风险管控和重大隐患排查治理，对城镇燃气安全存在的系统性风险和隐患问题重视不够；城镇燃气生产安全事故应急体系不健全，应急预案制定和演练不符合要求。对全省燃气安全生产专项整治三年行动实施方案贯彻落实不力，对张湾区落实燃气安全专项整治工作领导指导不力。未深刻汲取十堰东风中燃公司“5·12” 一般燃气爆炸事故教训。
43《湖北省安全生产党政同责实施办法》 第五条“（一） 认真贯彻执行党中央以及上级党委关于安全生产的决策部署和指示精神、 安全生产方针政策、 法律法规” 。
44 《中华人民共和国安全生产法》 第五十九条： 县级以上地方各级人民政府应当根据本行政区域内的安全生产状况， 组织有关部门按照职责分工， 对本行政区域内容易发生重大生产安全事故的生产经营单位进行严格检查。
《湖北省安全生产党政同责实施办法》 第五条： 各级党委应当履行下列安全生产工作职责： （一）认真贯彻执行党中央以及上级党委关于安全生产的决策部署和指示精神、 安全生产方针政策、 法律法规。（二） 始终把安全生产摆在与发展同等重要的位置， 加强组织领导， 在统揽本地区经济社会发展全局中同步推进安全生产工作， 定期研究解决安全生产重大问题。 第六条： 各级政府应当履行下列安全生产工作职责：（一） 认真贯彻执行党中央、 国务院以及上级党委、 政府和本级党委关于安全生产的决策部署和指示精神， 安全生产方针政策、 法律法规。 （三） 及时研究部署安全生产工作， 解决安全生产中的重难点问题和事项， 建立健全安全生产监管责任体系， 明确政府有关部门的安全生产监管职责， 严格落实属地监管责任。 （五） 健全安全生产责任目标考核体系。 实施安全生产责任目标管理， 严格考核奖惩， 坚决防范和有效遏制各类生产安全事故发生。 建立安全生产巡查制度， 督促各部门和下级政府严格落实责任， 做到各司其职、 齐抓共管。 （六） 依法认真履行安全生产监管职责。 加强安全生产执法效能建设， 组织有关部门按照职责分工， 对本行政区域内容易发生重大生产安全事故的生产经营单位进行严格检查。 打击生产、 经营、建设领域各种非法行为， 依法查处和取缔无证照生产经营单位， 依法关闭不具备安全生产条件的生产经营单位。 严格安全准入标准， 加强安全风险管控， 城乡规划布局、 设计、 建设、 管理等各项工作必须以安全为前提。 加强新材料、 新工艺、 新业态安全风险评估和管控， 建立完善重大安全风险联防联控机制。 （十）统一领导本行政区域内的生产安全事故应急工作。 制定相应的生产安全事故应急救援预案， 并依法向社会公布。 按照规定组织生产安全事故应急救援预案演练。 加强对生产安全事故应急救援队伍建设的统一规划、组织和指导。 储备必要的应急救援装备和物资， 并及时更新和补充。 根据工作需要协调解放军和武警部队参加生产安全事故应急救援工作。
《湖北省安全生产条例》 第二十七条： 县级以上人民政府对本行政区域内的安全生产工作履行下列职责：（一）将安全生产工作纳入国民经济和社会发展规划， 制定和组织实施安全生产规划， 建立、 健全安全生产应急救援体系， 制定和组织实施生产安全事故应急救援预案。（二）将安全生产监督管理的业务经费、 宣传教育经费、 事故救援演练经费、 公益安全设施经费、 安全生产奖励经费等列入本级财政预算；（三）建立安全生产控制指标体系， 实行安全生产工作目标考核， 研究、 解决安全生产工作中的重大问题；（四）组织、 协调对生产经营单位的重点检查， 及时处理安全隐患;(五)法律、 法规规定的其他职责。
45《中共中央、 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》 （二十三） 强化城市运行安全保障。 定期排查区域内安全风险点、 危险源， 落实管控措施，构建系统性、 现代化的城市安全保障体系。 提高基础设施安全配置标准， 重点加强对城市高层建筑、 大型综合体、 隧道桥梁、 管线管廊、 轨道交通、 燃气、电力设施及电梯、 游乐设施等的检测维护。
七、对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）公安机关已采取措施人员（11人）。
1.黄军，中共党员，十堰东风中燃公司总经理，曾任东风燃气副总经理。因涉嫌犯罪，被司法机关于2021年6月15日立案侦查，6月17日刑事拘留。
2.江海涛，中共党员，十堰东风中燃公司总经理助理。因涉嫌犯罪，被司法机关于2021年6月15日立案侦查，6 月17日刑事拘留。
3.孔磊，十堰东风中燃公司巡线、维护抢修工。因涉嫌犯罪，被司法机关于2021年6月15日立案侦查，6月17日刑事拘留。
4.王建华，十堰东风中燃公司巡线、维护抢修工。因涉嫌犯罪，被司法机关于2021年6月15日立案侦查，6月17 日刑事拘留。
5.刘平，十堰东风中燃公司管网巡线大队安全管理专员。因涉嫌犯罪，被司法机关于2021年6月15日立案侦查，6月17日刑事拘留。
6.张虎，十堰东风中燃公司管网巡线大队安全管理专员。因涉嫌犯罪，被司法机关于2021年6月15日立案侦查，6月17日刑事拘留。
7.顾明崎，十堰东风中燃公司管网巡线大队安全管理专员。因涉嫌犯罪，被司法机关于2021年6月15日立案侦查，6月17日刑事拘留。
8.邵勇，十堰东风中燃公司管网巡线大队安全管理专员。因涉嫌犯罪，被司法机关于2021年6月15日立案侦查，6月17日刑事拘留。
9.秦少波，中共党员，十堰东风中燃公司运营客服部经理。因涉嫌犯罪，被司法机关于2021年7月1日立案侦查，7月2日取保候审。
10.陈志明，中共党员，十堰东风中燃公司运营客服部副经理。因涉嫌犯罪，被司法机关于2021年7月1日立案侦查，7月2日取保候审。
11.蔡德山，中共党员，十堰东风中燃公司董事长，因涉嫌犯罪，被司法机关于2021年于7月3日立案侦查，7月4日取保候审。
对黄军等5名中共党员，待司法机关作出处理后一并予以处理。
（二） 有关公职人员。
对有关党员和公职人员党纪政务处分及有关单位的处理意见，由省纪委监委提出（已公布）。
（三） 事故单位和事故相关单位人员
事故单位和事故相关单位人员的处理意见由各相关企业依法依纪依规予以处理，并将结果报湖北省安委会办公室备案。
（四） 建议给予行政处罚人员。
1.蔡德山，十堰东风中燃公司董事长，未履行安全生产管理职责导致发生生产安全事故，因涉嫌构成重大责任事故罪被刑事拘留。责成省应急管理厅依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第三项之规定，对其处上一年收入百分之六十的罚款；并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第三款之规定，自其受到的刑罚执行完毕之日起，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。
2.黄军，十堰东风中燃公司总经理。未履行安全生产管理职责导致发生生产安全事故，因涉嫌构成重大责任事故罪被刑事拘留。责成省应急管理厅依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第三项之规定，对其处上一年收入百分之六十的罚款；并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第三款之规定，自其受到的刑罚执行完毕之日起，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。
3.闵敏，润联物业总经理，责成省应急管理厅依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第三项之规定，对其处上一年收入百分之六十的罚款，并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第三款之规定，自其受到撤职处分之日起，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。
4.吴伟，润联物业副总经理，十堰区域项目部主要负责人。责成省应急管理厅依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第三项之规定，对其处上一年收入百分之六十的罚款，并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第三款之规定，自其受到撤职处分之日起，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。
（五）建议给予行政处罚单位。
1.责成省应急管理厅依据《安全生产法》第一百零九条第一款第三项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安全监管总局令第13号）第十六条第一款第二项之规定，对十堰东风中燃公司按照罚款最高限额予以处罚。
2.责成省应急管理厅依据《安全生产法》第一百零九条第一款第三项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（原国家安全监管总局令第13号）第十六条第一款第二项之规定，对润联物业按照罚款最高限额予以处罚。
3.责成省应急管理厅依据《安全生产法》第一百零九条第一款第三项之规定，对中国燃气控股有限公司予以处罚。
4.责令十堰市和燃气管理部门依据《市政公用事业特许经营管理办法》（原建设部令第126号，住建部令24号修改）第十八条、《湖北省燃气管理条例》第十七条和第四十三条的有关规定，对十堰东风中燃公司燃气经营许可证、特许经营协议依法作出处理。
（六）建议另行追责问责的单位。
调查中还发现，十堰市、张湾区有关部门在相关行政管理中存在不严格依法办事、履职不到位等问题，鉴于问题的原因和对事故发生的影响，责成十堰市委、市政府对下列部门存在的问题进行调查处理。
1.十堰市自然资源和规划局（原十堰市规划部门、国土资源部门、房地产管理部门）。
违反《城市规划法》《土地管理法》46的程序规定，对违反规划的建设行为失察失管。未认真组织开展自然资源和规划相关的执法活动，对涉事建筑物下方的十堰东风中燃公司燃气管道建设工程项目未取得规划审批擅自建设的违法违规行为监管不力。
46《城市规划法》 （1989 年-2018 年） 第三十二条： 在城市规划区内新建、 扩建和改建建筑物、 构筑物、道路、 管线和其他工程设施， 必须持有关批准文件向城市规划行政主管部门提出申请， 由城市规划行政主管部门根据城市规划提出的规划设计要求， 核发建设工程规划许可证件。 建设单位或者个人在取得建设工程规划许可证件和其他有关批准文件后、 方可申请办理开工手续。
《土地管理法实施条例》 （1991 年） 第十八条： 国家建设用地的审批程序：（一）建设单位持经批准的设计任务书或者初步设计、 年度基本建设计划等有关文件， 向被征用土地所在的县级以上地方人民政府土地管理部门申请建设用地。（二）县级以上地方人民政府土地管理部门对建设用地申请进行审核， 划定用地范围，并组织建设单位与被征地单位以及有关单位依法商定征用土地的补偿、 安置方案， 报县级以上人民政府批准。（三）建设用地的申请， 依照法定批准权限经县级以上人民政府批准后， 由被征用土地所在的县级以上人民政府发给建设用地批准书， 土地管理部门根据建设进度一次或者分期划拨建设用地。（四）建设项目竣工后， 建设项目主管部门组织有关部门验收时， 由县级以上人民政府土地管理部门核查实际用地(城市规划区内的建设项目竣工后， 由城市规划行政主管部门会同土地管理部门核查实际用地)， 经认可后依照本条例第二章的有关规定， 办理土地登记手续， 核发国有土地使用证。 在城市规划区内申请建设用地， 建设单位或者个人在取得建设用地规划许可证后， 依照前款规定的程序办理。
2.张湾区水利和湖泊局。
作为“茶树沟”河道的属地管理部门，履行河道安全管理监督职责不到位。在2012年接受东风汽车公司移交河道管理权限时，未对接受的河道安全，尤其是涉事建筑物对河道安全的影响做出研判。对在河道上违规修建建筑物、非法侵占河道、阻碍防洪的行为不予查处。对茶树沟河道特别是涉事故集贸市场南北两头溢洪口封堵的问题（涉事建筑物下方造成了密闭空间），没有依法予以督促整改。对涉事故建筑物不符合省水利部门要求问题，没有督促企业及时进行彻底整改。
3.十堰市水利和湖泊局。
违反《水法》《防洪法》47的规定，未能尽到河道安全管理责任。对在河道上违规修建建筑物、非法侵占河道、阻碍防洪的行为长期不予督办查处。对涉事建筑物是否符合防洪要求未进行评估。对张湾区水利和湖泊局履行部门属地监管职责督促指导不力。
47《水法》 第三十七条： 禁止在江河、 湖泊、 水库、 运河、 渠道内弃置、 堆放阻碍行洪的物体和种植阻碍行洪的林木及高秆作物。 禁止在河道管理范围内建设妨碍行洪的建筑物、 构筑物以及从事影响河势稳定、危害河岸堤防安全和其他妨碍河道行洪的活动。 第三十八条： 在河道管理范围内建设桥梁、 码头和其他拦河、 跨河、 临河建筑物、 构筑物， 铺设跨河管道、 电缆， 应当符合国家规定的防洪标准和其他有关的技术要求， 工程建设方案应当依照防洪法的有关规定报经有关水行政主管部门审查同意。 因建设前款工程设施，需要扩建、 改建、 拆除或者损坏原有水工程设施的， 建设单位应当负担扩建、 改建的费用和损失补偿。但是， 原有工程设施属于违法工程的除外。
《防洪法》 第二十六条： 对壅水、 阻水严重的桥梁、 引道、 码头和其他跨河工程设施， 根据防洪标准， 有关水行政主管部门可以报请县级以上人民政府按照国务院规定的权限责令建设单位限期改建或者拆除。 第二十七条： 建设跨河、 穿河、 穿堤、 临河的桥梁、 码头、道路、渡口、 管道、 缆线、 取水、 排水等工程设施， 应当符合防洪标准、 岸线规划、 航运要求和其他技术要求，不得危害堤防安全， 影响河势稳定、 妨碍行洪畅通； 其可行性研究报告按照国家规定的基本建设程序报请批准前， 其中的工程建设方案应当经有关水行政主管部门根据前述防洪要求审查同意。 前款工程设施需要占用河道、 湖泊管理范围内土地， 跨越河道、 湖泊空间或者穿越河床的， 建设单位应当经有关水行政主管部门对该工程设施建设的位置和界限审查批准后， 方可依法办理开工手续； 安排施工时， 应当按照水行政主管部门审查批准的位置和界限进行。 第二十八条： 对于河道、 湖泊管理范围内依照本法规定建设的工程设施， 水行政主管部门有权依法检查； 水行政主管部门检查时， 被检查者应当如实提供有关的情况和资料。前款规定的工程设施竣工验收时， 应当有水行政主管部门参加。
4.十堰市生态环境局张湾分局。
作为负责辖区内环境污染防治和生态环境监督执法部门，组织开展生态环境保护执法检查工作不认真，对芙蓉小区化粪池排污管直排（现场核实，未密封）“茶树沟”河道的违法行为未予查处。
5.十堰市生态环境局。
违反《环境保护法》《大气污染防治法》《湖北省环境保护条例》48规定，作为市环境保护和大气污染联防联控牵头单位，工作履行不到位。督促张湾区分局落实环境监管职责不到位。对河道综合治理工程的验收把关不严、治污不彻底。
48《环境保护法》 第十条： 国务院环境保护主管部门， 对全国环境保护工作实施统一监督管理； 县级以上地方人民政府环境保护主管部门， 对本行政区域环境保护工作实施统一监督管理。 第二十五条： 企业事业单位和其他生产经营者违反法律法规规定排放污染物， 造成或者可能造成严重污染的， 县级以上人民政府环境保护主管部门和其他负有环境保护监督管理职责的部门， 可以查封、 扣押造成污染物排放的设施、 设备。
《大气污染防治法》 第二题条第二款规定， 防治大气污染， 应当及爱情对燃煤、 工业、 机动车船、 扬尘、 农业等大气污染的综合治理。 第五条第二款： 县级以上人民政府环境保护主管部门对大气污染防治实施统一监督管理。 县级以上人民政府其他有关部门在各自职责范围内对大气污染防治实施监督管理。
八、事故主要教训
（一）安全发展理念树得不牢。十堰市、张湾区党委政府和有关部门红线意识不强，贯彻落实习近平总书记以人民为中心的发展思想的坚定性、自觉性明显不足，对水煤气（天燃气）管道建设时间早、运行时间长可能导致的安全隐患认识不足，对本地区“先建厂后建市”、建设规划严重不足等历史遗留安全问题和安全基础欠账重视研究不够，推动解决不力，没有统筹好发展和安全；政治敏锐性不强，对“十四五”开局之年、“七一”前后防风险、保安全、护稳定的极端重要性认识不到位，特殊时期不敏感，敏感时期抓不紧，坚守安全红线没有落实到行动上；没有深刻汲取青岛市 “11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故和本地“5·12”燃气管道爆炸事故教训。
（二）防范化解重大风险不深入不细致。2015年至2020 年，十堰东风中燃公司已持续5年未对集贸市场燃气管道开展深入检查，平时只在集贸市场两边的大路上走一走、看一看、听一听，不到河道下面相对危险的区域开展巡线；6月11日，巡线员发现事故建筑物周边另一处架空管腐蚀隐患，仅拍一张照片上传客服部“巡线群”，公司未采取任何跟进措施，对燃气安全管理极不负责、麻木不仁。相关部门抓安全生产工作重态度轻指导，重部署轻落实，重过程轻结果， “以会议落实会议，以文件落实文件”的现象不同程度的存在，特别是在执法检查、专项治理中搞形式、走过场，检查不出关键问题，检查发现的隐患一说了之，整改通知一发了之，跟踪督办不力，致使一些隐患长期存在得不到有效治理。十堰市、张湾区党委政府没有坚持以上率下，对城镇燃气安全专项整治三年行动等重大问题没有专题研究、专门部署、专项督导，存在形式主义官僚主义问题。
（三）应对突发事件能力普遍不足。临机处置能力不足。从5时38分群众报警到6时42分许爆炸发生，时间长达1 小时，但未能及时疏散群众，使重大风险隐患酿成重大事故。关键人未发挥关键作用。十堰东风中燃公司及其现场巡查处突人员对事故处置严重不当，未按照专项应急预案实施现场检查、设立警戒、禁绝火源、疏散人群、有效防护；未立即控制管道上下游两端的燃气阀门，保持管道内正压，防止产生回火爆炸；在泄漏燃气未消除爆炸风险的情况下，向公安、消防等其他救援人员提出撤离的错误建议，严重误导现场救援处置工作。十堰东风中燃公司分管安全总经理助理未取得执业资格考核合格证，巡线班组负责人从未参加过业务培训，不了解巡线职责，不会使用燃气检漏仪。日常应急准备严重不足。十堰东风中燃公司从事运维抢修人员配备严重不足，巡线班组4台燃气检测仪有3台存在故障。安全防范和应急逃生宣传严重缺失。部分群众对城镇燃气泄漏等突发事件危险性认识严重不足，缺乏自我防护意识和知识能力。亟待完善应急救援预案，健全应急救援机制，强化应急救援演练，普及安全常识和应急救援教育。
（四）企业主体责任严重缺失。没有贯彻落实习近平总书记关于“所有企业都必须认真履行安全生产主体责任，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产”的重要指示，没有把安全生产当大事抓，没有全面落实安全生产法定责任，重生产，轻安全，甚至要钱不要命。部分企业项目建设改造不依法依规进行，导致形成重大安全隐患。燃气管道和特种设备安全巡查、维护、检测没有按照技术标准和操作规程执行，隐患排查整改制度不健全、不落实，致使重大安全隐患长期得不到排查发现和整改消除。特别是十堰东风中燃公司不汲取2017年“5·12” 燃气爆炸事故教训，对130次燃泄漏报警、管道压力传感器长时间处于故障状态等系统性隐患熟视无睹，任命未取得执业资格考核合格证的人分管安全生产工作，任命从未参加过业务培训，不了解巡线职责，不会使用燃气检漏仪的人担任巡线班组负责人，在事发后伪造补登巡线记录，其违法时间之久、情节之严重、性质之恶劣，令人震惊。
（五）部门监管责任缺失脱节。十堰市、张湾区住建、城管、市场监管部门没有按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求，依法依规履行安全生产工作职责。住建、城管先后作为城镇燃气主管部门，对上级部署的城镇燃气安全综合治理工作、安全生产专项整治三年行动未有效推动落实，对企业频繁发生的燃气泄漏视而不见，对燃气热力管理办公室监管能力不足的问题不管不问。同时，事故暴露出监管部门之间统筹协调不够、工作衔接不紧、信息共享不充分等问题，消解了监管合力。如城管部门对全市燃气企业安全隐患底数不清。涉及此次事故的燃气、住建、市场、特种设备等职能部门，只要在其中某一个环节，及时制止其违法违规行为，都有可能避免悲剧发生。
（六）党委政府地方属地责任亟待加强。十堰市、张湾区党委和政府统筹发展和安全不够，没有做到促一方发展，保一方平安。没有严格落实属地监管责任和“党政同责、一岗双责”的要求，对安全生产工作安排部署的多，督促落实的少。如张湾区未有效推动宣传、机构编制部门支持保障安全生产工作，未设立安全生产专项资金并纳入财政预算，安全生产监管保障能力不足。未深刻汲取“5·12”事故教训， “四不放过”要求执行不到位，没有发挥事故教训推动作用，导致发生更加严重的事故。没有厘清相关部门责任，在燃气监管与执法职能调整移交过程中忽视安全，导致监管职责悬空。
九、事故防范措施建议
（一）坚持将以人民为中心作为统筹发展和安全的根本遵循。习近平总书记强调，“生命重于泰山。各级党委和政府务必把安全生产摆到重要位置，绝不能只重发展不顾安
全，更不能将其视作无关痛痒的事，搞形式主义、官僚主义”。全省各地各部门特别是十堰市，必须深刻领悟习近平总书记重要指示的深刻内涵，提高政治站位，从党和国家事业发展的全局角度正确看待安全生产问题，心怀“国之大者”，提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。坚持“人民至上、生命至上”，全面提高公共安全保障水平，以实际行动做到 “两个维护”。要更好地统筹发展和安全，牢固树立安全发展理念，严密细致制定城市经济社会发展总体规划及城市规划、城市综合防灾减灾规划等专项规划，将安全生产的基本要求和保障措施落实到城市发展的各个领域、各个环节。在城市基础设施建设中要坚持把安全放在第一位，严格把关。要深刻吸取事故教训，举一反三，切实把防控化解重大安全风险摆在更加突出的位置，聚焦安全生产基础性、源头性、瓶颈性问题，以更严格的措施强化综合治理、精准治理，坚决守住不发生重特大事故的底线。
（二）切实将燃气管道等涉及国计民生的基础设施作为安全风险防控的重点抓紧抓牢。燃气企业属高风险行业且关系国计民生，必须着眼从源头上、系统上防范安全风险。要加强城市供热、供气等基础设施建设、运营过程中的安全监督管理，严格落实安全防范措施。强化与市政设施配套的安全设施建设，及时进行更换和升级改造。建议由住房和城乡建设部门（城市管理综合执法部门）牵头，发展改革、市场监管、自然资源、应急管理、生态环境、公安、消防等部门参加，全面开展城镇燃气建设运行、安全隐患全方位排查，重点排查整治沿河沿湖沿江、穿越人口密集区、旧房改造中城镇燃气管道隐患问题，推动从根本上防范和化解城镇燃气安全风险。要加快推进燃气行业领域顶层设计，进一步整治规范燃气市场，淘汰管理落后、隐患较大的市场主体，推进燃气行业高质量发展。要加强部门协作，防止城镇供电、供水、排水和燃气设备在城建施工中被损坏造成安全隐患。坚持依法治理，尽快修订《湖北省城镇燃气管理条例》。住房和城乡建设部门（城市管理综合执法部门）要切实履行城镇燃气行业监管主责，全面提升城镇燃气规划、建设、运营以及管理、技术和服务水平，加强监管执法，对违法违规行为要坚决查处，严令整改。十堰市委市政府要在全面系统排查城市燃气管道系统风险隐患基础上，下大力开展城镇燃气管网设施建设与改造，优化城镇燃气能源结构、改善环境质量、促进城镇发展、提高人民生活水平。
（三）始终将提升应急处置能力作为防范化解重大安全风险的基础来抓。坚持举一反三，加大城市安全运行设施资金投入，积极推广先进生产工艺和安全技术，提高安全自动监测和防控能力。要制定城镇燃气、化工、交通运输等高危行业专项事故应急预案，完善重大安全风险联防联控机制，建立政府与企业联动应急工作机制，组织开展应急救援联合演练，提高应急响应效率和水平。要加强应急救援队伍建设，强化应急救援教育培训，提高应急救援人员风险辨识和临机处置水平，配齐配强应急装备，科学制定应急救援预案，定期开展应急救援演练。负有安全生产监管职责的部门和应急救援队伍要熟悉应急预案内容，熟练掌握现场救援的必备知识，确保关键时刻应急指挥、调度、协作和处置稳妥高效。社区、物业管理等基层单位要增强事故灾害避险意识，及时报警，组织群众转移疏散，科学有序地开展自救互救。
（四）坚决将压实企业主体责任作为提高公共安全保障水平的核心来抓。习近平总书记强调，所有企业都必须认真履行安全生产主体责任，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产。要结合安全生产专项整治三年行动集中攻坚，扎实推进“落实企业安全生产主体责任专题”，督促各类生产经营单位认真贯彻落实习近平总书记“四个到位”的重要指示。全省城镇燃气企业要汲取事故教训，建立健全安全生产责任制，完善安全生产规章制度、安全操作规程；要足额提取和使用安全生产费用，配齐配强巡检装备和管线监控设备设施，提升信息化安全监管水平；要加强安全培训教育，增强从业人员安全意识，突出专业知识的掌握和实操；要认真开展隐患排查，对存在重大安全风险的沿河、穿越人口密集区的管道，要进行专项治理，限期更新、改造或者停止使用。东风汽车集团等大中型国有企业要主动肩负起社会责任，带头做到“四个到位”。要聚焦企业主要负责人这个“关键少数”，省安委办要结合贯彻落实新修订的《安全生产法》，梳理明确企业主要负责人安全生产法定职责，推动企业主要负责人知责明责、担当负责。
（五）务必将压实部门监管责任作为当前打击非法违法行为的关键来抓。习近平总书记指出，重特大突发事件，不论是自然灾害还是责任事故，其中都不同程度存在安全监管执法不严格、监管体制机制不完善等问题。要通过健全完善安全生产专业委员会制度，落实日常检查督办，强化年度目标考核兑现，依法实施事故问责，优化履职保障等措施，推动相关部门严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求。环保、水利、住建、城管等部门要加大安全监管力度，围绕涉及影响城市安全的各种隐患，健全常态化的安全生产检查机制。对不符合安全环保要求的立即进行整治，对工作不到位的地区要进行约谈通报，对重大安全隐患要实行挂牌督办，对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的，要按有关规定从严从重查处，坚决杜绝形式主义官僚主义问题。建议十堰市政府要立即开展干部作风整顿教育，涉及人民生命财产安全的问题决不能麻木不仁。要以铁的纪律、铁的手腕、铁的面孔，严厉整治隐患排查治理走过场、执法宽松软等工作作风不严不实问题。
（六）必须将压实地方属地管理责任作为加强安全生产工作的坚强保证来抓。推进《生命重于泰山——学习习近平总书记关于安全生产重要论述》电视专题片进党校、进理论学习中心组，强化事故警示教育，督促各级党委政府知责于心、担责于身、履责于行。建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，坚持一级抓一级、层层抓落实，夯实安全发展根基。要以钉钉子的精神加强作风建设，深化治理不担当不作为，抓好正反两方面的典型，完善抓常抓细抓长的长效机制。用好督查巡查“利器”，不定期开展随机抽查和精准督查，深入查摆安全生产工作落实和责任落实中的梗阻问题，切实解决会议一开了之、文件一发了之的问题。加强监督执纪问责，强化生产安全责任事故的追责问责，真正让制度“长出牙齿”，让违法违规者付出代价。要结合编制实施应急体系建设“十四五”规划，加强基层应急管理能力建设，切实弥补能力短板。
