平度市“6.3”青岛平度市旧店金矿1人死亡事故调查报告
2020年6月3日17时左右，在青岛平度市旧店金矿（29号脉矿区4号井井下七中段水仓，）发生1人死亡事故。
为进一步查清事故发生经过、原因，认定事故的性质和责任的要求，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规的规定，平度市政府成立了由市公安局分管领导任组长，由市公安局、应急管理局、总工会、人力资源和社会保障局、行政审批服务局、卫生健康局、自然资源局、综合执法局、旧店镇人民政府等单位有关人员组成的事故调查组，并邀请市纪委监委派员参与调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依据相关法律法规和规范标准，并聘请相应领域专家，对导致事故发生的原因进行了调查，通过现场勘验测量、查阅图纸资料、调查询问有关人员和专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、 基本情况
（一）事故单位基本情况
青岛平度市旧店金矿，成立于1989年5月27日，营业执照名称：青岛平度市旧店金矿，统一社会信用代码：91370283164061651N，企业类型为：集体所有制，法定代表人：董洪成，住所为：山东省青岛平度市旧店镇驻地，注册资本：壹仟陆佰万元整，经营范围为：金矿采选、自有房屋、设备租赁，利用尾矿、废旧矿渣加工砂石、石子。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；采矿许可证证号：C3700002009094110041252，证件有效期：伍年，自2017年11月24日至2022年11月24日； 爆破作业单位许可证编号：3702001300014，证件有效期至2022年8月2日；安全生产许可证编号：（鲁）FM安许证字{2020}00-0016，证件有效期自2020年9月3日至2023年9月2日。
青岛平度市旧店金矿营业执照、采矿权许可证、爆破作业单位许可证等各项证照齐全，制定了安全生产管理制度、安全生产责任制和岗位安全操作规程；实施了新工人“三级”培训、年度在岗再培训及安全专项培训，落实了安全管理人员和特种作业人员取证培训，组织包括王希民及张洪波、陶成全、张显泳、任丕峰刘晓峰等人员进行了安全教育培训，建立了培训记录，并签订了岗位责任状，“四类”关键人员、安全管理人员及特种作业人员均持证上岗；制订了安全生产隐患排查自查自纠工作方案，开展了安全生产日常检查、综合性安全检查、专业性安全检查，建立了检查记录档案；对安全生产预案进行规范编制，于2019年5月9日到青岛市应急管理局进行了备案，后印发执行，并开展了应急实战演练；成立了20人的兼职应急救援队，配备相应的救援装备，并与龙矿救护大队签订应急救援协议，设立了应急物资仓库，建立了应急调度指挥中心；下井人员配备了CO检测仪等应急器材；按照公安机关要求使用了智能云管控平台，对所需的爆破物品通过平台进行申报、领取、使用。
（二）事故调查及勘验情况
1、事发现场情况：事故发生在青岛平度市旧店金矿二十九号脉矿区-105米七中段外水仓东北侧拐弯7米左右，平度市旧店金矿二十九号脉矿区采矿许可证号：c3700002009054110014806,生产规模：4万吨/年），基建期2018年7月25日至2020年7月24日。
图示：
2、调查取证情况：2020年6月3日，青岛平度市旧店金矿在青岛市智能云爆炸物品末端管控平台申请爆破，由平度市公安局审核通过。工点名称为：旧店金矿29号矿脉，工程编号：jd19103102001,施工公司：青岛平度市旧店金矿，施工地点：旧店镇，固定爆破时间：2020年6月3日7时至19时。爆破目的：建造29号脉矿区七中段水仓。爆破按照《青岛平度市旧店金矿爆破作业安全技术操作规程》操作，进行现场清理，检查工作面无障碍物、安全出口畅通、现场无其他工作和无关人员，做好爆破警戒，爆破人员按照装药注意事项进行装药，爆破前人员撤到安全距离，发出爆破信号，爆破后警戒确定安全后撤离，并填报爆破记录。2020年8月3日，平度市公安局聘请苗清照（爆破工程技术人员中级证）、胡苏阳（爆破工程技术人员初级证）两名专家到旧店镇金矿实地检查了2020年6月3日爆破作业过程，从金矿爆炸物品存储库开始，检查了炸药及导爆管的领取、运输、发放、装药、起爆、盲炮处理等节点，观看了各个节点上传的视频和图片。经过专家勘验认定，爆破作业十二个节点完备，符合流程。
二、事故发生的经过及应急处置情况
（一）事故发生的经过
2020年6月3日13时许，29号脉矿区安全员、爆破安全员王希民与旧店镇金矿29号脉矿井施工队长刘晓峰，爆破组陶成全、张显泳、任丕峰到井下开始警戒装炸药，爆破方法为浅空爆破，装药方式为人工木杆装药，当班爆破进尺1.8米，在此作业面共计填装炸药48公斤。在下午14时53分爆破员任丕峰引爆炸药（当日爆破过程在青岛市智能云民爆物品末端管控平台均有记录），并无出现异常，到下午14时58分，王希民与刘晓峰、陶成全、张显泳、任丕峰五人升井（下井与升井时有《下井人员登记表》记录。当日下午16时王希民与刘晓峰、张洪波三人到井下排查安全隐患，按照旧店金矿安全检查要求主要检查有无冒顶、危石、支护破坏和盲炮现象、爆破消烟后一氧化碳浓度是否超标、是否符合下井挖毛的安全条件。下井后王希民独自走在前方离其余两人大约有10米左右，在快走到平巷尽头时，其余两人发现王希民倒地。刘晓峰与张洪波前去查看，发现王希民面朝下躺在毛石堆上，脸部和头部有血，刘晓峰通过对讲机将井下情况告知井上值班人员，后逐级上报至矿长董洪成。下午17时两人将王希民从井下背出（下井与上井时有《下井人员登记表》记录），因旧店金矿位于莱州市和平度市交界处，驾车到达平度市人民医院须行驶约43公里左右，到莱州市人民医院须行驶约34公里左右，120救护车往返路程较远、耗时较长，情况紧急下直接安排车辆将王希民送到莱州市人民医院抢救，未拨打120急救电话。到达医院经医生检查后宣布王希民已经死亡。青岛平度市旧店金矿现场通过死者家属了解到王希民血压不正常、经常头晕的状况，并根据刘晓峰与张洪波报告情况、莱州市人民医院门诊病历及医生口述情况，认为王希民是因病死亡，死者家属无异议，未拨打110、未向有关部门报告。
（二）应急处置情况
2020年6月6日，平度市应急管理局接到市民热线转办单，有市民举报，6月3日旧店金矿发生一人死亡事故。接报后，平度市应急管理局立即成立专班赶赴现场调查，初步判断不属于生产安全事故。后根据青岛市应急管理局的要求，报请平度市政府依法成立事故调查组开展调查。
三、事故人员伤亡及经济损失情况
此次事故造成1人死亡，直接经济损失约81万元。
四、事故发生原因及事发性质
（一）事故原因分析
1、2020年8月3日，两名专家到旧店镇金矿实地检查了2020年6月3日爆破作业过程，经专家检查认定，2020年6月3日，爆破作业过程，从导爆管发放、炸药发放、公告公示、安全警戒、现场人员、运输炸药、运输导爆管、振速监测、装药过程、安全警戒、起爆过程、盲炮处理等十二个节点完备，作业符合爆破方案流程。根据调查询问和下井记录了解，旧店镇金矿29号脉矿井下于下午14点53分爆破后，王希民与刘晓峰，陶成全、张显泳、任丕峰迅速离井，未有异常，后续相关施工工作需安全管理人员巡检后方可开展。根据上述因素排除爆破时造成王希民死亡的情况。
2、根据调查询问，6月3日下午16时，王希民、张洪波、刘晓峰按照安全管理制度佩戴安全帽、背甲等防护用品下井排查安全隐患时，井下通风系统正常运行，气体检测仪器显示正常，从井口至事发位置路段检查无冒顶、浮石等隐患，王希民倒地前未发现坠物和声响。根据莱州市人民医院门诊病历和公安机关询问莱州市人民医院急诊科医生曹旭东了解，2020年6月3日19时30分左右，王希民送医初步检查，右上肢和头面部有擦伤，口鼻内有血迹，无其他外伤，不致死。根据上述因素排除因物体打击、坍塌造成王希民死亡的情况。
3、莱州市人民医院门诊病历、《居民死亡医学证明（推断）书》证实王希民死亡原因为“呼吸循环衰竭、重度脑挫裂伤？高血压病？”。根据王希民妻子徐建梅询问笔录了解，死者王希民血压不正常，忽高忽低已经有十多年，经常头晕，平时不服用药物，且平时在家有晕倒的情况，家属对王希民死亡原因无异议，因而没有要求进行尸检。王希民于2020年6月5日在莱州市殡葬管理所火化。
经过调查询问、技术分析和查阅门诊病历记录等资料，排除爆破、物体打击、坍塌等致害因素，认为突发疾病应是造成王希民死亡的直接原因。
（二）事故性质
综上所述，经事故调查组分析认定，平度市“6·3”青岛平度市旧店金矿一人死亡事故，为一起非生产安全责任事故。
五、事故防范和整改措施
为汲取此次事故的教训，防止类似事故再次发生，针对这次事故所反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
1、青岛平度市旧店金矿要加强对职工职业健康检查，及时了解职工身体状况，发现具有疾病的员工及时调整工作岗位，确保不出现因疾病造成的伤亡。
2、对公司现行安全生产规章制度进行一次全面梳理，结合实际情况，进行修订完善，及时查漏补缺，特别是加强对事故报告的管理，严格落实事故上报相关规定，对非正常死亡事故，严格按照规定及时上报，消除管理盲区。
