江阴金骏钢结构工程有限公司“3·1”高处坠落一般事故调查报告
2021年3月1日8时15分许，江阴金骏钢结构工程有限公司在位于江阴市顾山镇的江苏东尚住宅工业有限公司1#车间进行隔墙安装作业时发生一起高处坠落一般事故，造成1人死亡，3人受伤，直接经济损失约160万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由江阴市应急管理局为组长单位，江阴市公安局、住建局、市场监管局、总工会为成员单位，并邀请江阴市纪委监委派员参加的事故调查组，迅速展开事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并按照《无锡市安全生产委员会关于对江阴金骏钢结构工程有限公司“3·1”起重伤害事故挂牌督办的通知》（锡安〔2021〕6号）的要求，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位及有关情况
（一）事故相关单位基本情况
1．江阴金骏钢结构工程有限公司（以下简称“金骏公司”），成立日期：2015年4月20日；住所：江阴市夏港街道长达路9号；公司类型：有限责任公司；法定代表人：邓金平；注册资本：2000万元整；经营范围：钢结构工程、房屋建筑工程、市政工程、室内外装饰装潢等工程的施工，塑钢门窗、铝合金门窗等产品的销售，建筑劳务分包。总经理邓金平对该公司日常工作全面负责。
2．江阴市新桥刘兵建瓦工工程施工队（以下简称“刘兵建施工队”），成立日期：2012年6月1日；经营场所：江阴市新桥镇东环路21号；类型：个体工商户；经营者：刘兵建；组成形式：个人经营；经营范围：瓦工作业施工。刘兵建对该施工队日常工作全面负责。
3．江苏东尚住宅工业有限公司（以下简称“东尚公司”），成立日期：2013年4月24日；住所：江阴市顾山镇北国北桐路88号；公司类型：有限责任公司；法定代表人：王静芬；注册资本：9000万元整；经营范围：住宅工业化产品的研究、开发、设计、制造、销售、安装，房屋预制构件的制造、销售、安装等。
（二）合同签订情况
2020年12月20日，金骏公司与东尚公司签订《东尚1#车间彩钢板内隔墙安装施工合同》，约定由金骏公司对东尚公司1#车间Q工段北侧搅拌站封闭施工进行承包，承包方式为包工包料，合同总价20万元，金骏公司工程管理员过剑钧为该项目负责人。
2021年2月5日，刘兵建施工队与东尚公司签订《定作承揽合同》，由东尚公司提供1#车间（Q工段）和设备，刘兵建施工队承揽混凝土预制楼梯、叠合板等各类构件生产并将成品交付东尚公司，Q工段生产作业由刘兵建施工队全面负责，东尚公司定期对承揽方落实安全生产法律法规等情况进行检查。
（三）事故设备及有关情况
事故发生地点为刘兵建施工队生产作业场所Q工段，该工段为东西走向钢结构厂房，设置有台模、翻板机等设备，车间由西至东共有三台桥式起重机（行车）。
Q工段北侧建有一搅拌站，为将Q工段与其它车间进行隔离，需对搅拌站由地面至屋顶用隔墙封闭，隔墙作业首先安装方管作为檩条，再用彩钢板封闭。
事发设备为Q工段西侧额定起重量为10T的行车（编号：2005200198，2020年9月24日检验合格），行车停于Q工段北侧由西至东第六至第七根立柱间的行车轨道上，行车轨道上方立柱间焊有两根方管，下方立柱间焊有四根方管，方管上下间隔2.7米，方管下方南侧地面有两台向西倾倒至地面的液压升降平台，两台升降平台均处于起升状态，起升高度约12米，其中西侧升降平台压在东侧升降平台上方，两台升降平台底盘相距约4米。
（四）监管相关情况
2020年9月25日，夏港街道综合执法局对金骏公司进行检查，发现6项问题（材料堆放过高、临时电线过多、气瓶无防倾倒措施、夜间生产噪声扰民、车间电焊烟尘过大、安全通道不顺畅）并开具《责令限期整改指令书》（夏综安改字〔2020〕117号）。
2020年10月9日，夏港街道综合执法局对金骏公司进行整改情况复查并开具《整改复查意见书》（夏综安复查字〔2020〕117号），该公司已完成整改。
二、事故发生的经过和事故救援情况
（一）事故经过
2021年3月1日7时，刘兵建施工队行车操作工邵祝强在1#车间Q工段南侧进行叠合板吊装作业。
7时30分许，金骏公司安排张大春、姚永国、王文来、贾时雨、孟兆宣（5名作业人员均无焊接作业资质）至1#车间Q工段北侧利用两台液压升降平台由下至上进行方管焊接作业，张大春和王文来、贾时雨和孟兆宣分别站在东西两台液压升降平台并将安全带系挂在平台护栏上。
8时15分许，液压升降平台起升至行车轨道上方（高约12米）。邵祝强站在行车南端面朝南背对液压升降平台，操作行车向东侧移动，行车在移动时撞倒西侧液压升降平台，西侧液压升降平台倾倒过程中又将东侧液压升降平台撞倒，4名作业人员随平台一起坠落地面，坠落高度约12米。
（二）应急救援处置情况
1．事故救援情况
事故发生后，现场工人立即报警并拨打120，受伤人员被送至张家港市第一人民医院救治，王文来经抢救无效于当日死亡。
2．事故报告情况
3月1日14时20分许，江阴市应急管理局接110事故报告后，立即会同江阴市公安局、住建局、市场监管局、总工会等相关部门和单位主要负责人赶赴现场，开展应急处置和事故前期调查。随后，江阴市应急管理局向无锡市应急管理局书面报告事故情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故造成1人死亡，3人受伤
死者：王文来，男，53岁，安徽省淮南市风台县古店乡，1968年10月23日出生，系金骏公司员工。
伤者：张大春，男，35岁，四川省绵阳市江油市大溪坝镇，1986年10月28日出生，系金骏公司员工（头部受伤，盆骨骨折）。
伤者：贾时雨，男，37岁，安徽省淮南市凤台县古店乡，1984年9月30日出生，系金骏公司员工。已出院。
伤者：孟兆宣，男，56岁，安徽省淮南市凤台县古店乡，1965年4月6日出生，系金骏公司员工。已出院。
（二）直接经济损失
本起事故共造成直接经济损失约160万元人民币。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
交叉作业现场未统一指挥管理，作业人员未持证上岗，致使隔墙安装作业人员高处作业安全带系挂方式不当、行车工操作行车时疏于观察，导致液压升降平台被撞倒后，作业人员随平台坠落地面，造成人员伤亡。
（二）间接原因
1．金骏公司
（1）安全生产责任不落实，项目负责人仅通过微信安排作业内容，从未至作业现场进行监督检查。
（2）安全操作规程缺失，未制定液压升降平台安全操作规程，导致作业人员不掌握液压升降平台作业过程中存在的危险因素和防范措施。
（3）特种作业人员未经培训上岗作业，焊接作业人员未持证上岗。
（4）现场安全管理混乱，交叉作业未安排专人现场统一指挥监督，未能预见液压升降平台和行车存在碰撞的事故隐患。
2．刘兵建施工队
（1）安全生产责任体系不健全，安全管理力量薄弱，安全管理能力不足。
（2）作业现场管理混乱，吊装作业任由员工自行组织，未安排专人统一指挥监督；在发现不明人员在吊装区域进行高处作业后，未及时跟进协调，明确各自安全管理职责和应当采取的安全措施。
（3）教育培训缺失，吊装作业人员未经专门培训，缺乏专业知识和技能，在发现行车运行区域有液压升降平台作业时，未采取防范措施。
（三）事故性质
经调查认定，金骏公司“3·1”高处坠落一般事故是一起因交叉作业现场安全管理缺失导致的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）建议追究刑事责任人员
1．邵祝强，刘兵建施工队行车操作工
存在问题及责任认定：在操作行车时疏于观察，导致行车将液压升降平台撞倒，应对本起事故的发生负有责任。
处理建议：建议司法机关立案侦查。
2．过剑钧，金骏公司项目负责人
存在问题及责任认定：未落实项目负责人安全管理职责，仅通过微信安排作业内容，从未至作业现场进行监督检查，交叉作业过程中未安排专人现场统一指挥监督。
处理建议：建议司法机关立案侦查。
（二）建议给予行政处罚的单位意见
1．金骏公司
存在问题及责任认定：安全生产责任不落实，项目负责人仅通过微信安排作业内容，从未至作业现场进行监督检查；安全操作规程缺失，未制定液压升降平台安全操作规程；特种作业人员未经培训上岗作业，焊接作业人员未持证上岗；作业现场管理混乱，交叉作业未安排专人现场统一指挥监督，应对本起事故的发生负有责任。
处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。
2．刘兵建，刘兵建施工队负责人
存在问题及责任认定：安全生产责任体系不健全；作业现场安全管理混乱，吊装作业人员未经专门培训，未安排专人统一指挥监督；发现不明人员在吊装区域进行高处作业时，未及时跟进协调，明确各自安全管理职责和应当采取的安全措施，应对本起事故的发生负有责任。
处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。
（三）建议对相关责任人员的处理意见
邓金平，男，金骏公司法定代表人、主要负责人
存在问题及责任认定：未认真履行主要负责人法定安全生产职责，督促检查本单位安全生产工作不到位，应对本起事故的发生负有责任。
处理建议：由应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。
六、事故防范和整改措施
针对这起事故暴露出的问题，事故调查组提出如下意见：
（一）金骏公司应当深刻吸取事故教训，进一步强化和落实企业安全生产主体责任，建立健全安全操作规程，严格执行危险作业管理制度，充分辨识作业环境的危险因素，加强作业过程的安全管控，强化危险作业人员的教育培训，加强对交叉作业的管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
（二）刘兵建施工队要进一步健全岗位责任体系和管理体系，加强作业现场的安全管理，员工要经安全作业培训方可上岗作业，与同一作业区域的生产经营单位要及时签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。
（三）市住建部门要加强对小型工程、零散工程的安全监督管理和指导，督促施工方规范施工行为，落实安全制度，强化现场管理，确保施工安全。
（四）市市场监管部门要加强对特种设备使用环节安全的监管，完善动态监管体系，督促企业建立健全安全管理制度和操作规程，加强对特种设备使用人员的教育培训和监督管理。
（五）江阴市人民政府要吸取事故教训，举一反三，严格按照无锡市应急管理局《关于开展冶金等工贸行业企业防高处坠落安全生产集中整治的通知》相关要求，层层压实责任，狠抓工作落实，确保防高处坠落集中整治落地落实。
江阴市人民政府江阴金骏钢结构工程有限公司“3·1”高处坠落一般事故调查组
