6月28日，记者从深圳市应急管理局获悉，深圳市盛康泰有机硅材料有限公司“1·27”闪燃烧伤事故调查组在今天公布了该起事故的调查报告。
报告显示：2021年1月27日16时24分许，龙华区福城街道深圳市盛康泰有机硅材料有限公司发生一起闪燃事故，事故造成5人受伤，其中3人重伤，2人轻伤。
事故发生后，区委、区政府主要领导多次批示，要求属地街道办、卫生健康局做好伤者救治协调工作，应急管理局立即开展事故调查处理等有关工作。
市安委办对该起事故的调查处理工作实行专项督办。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、龙华区消防救援大队、福城街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现事故调查完毕，事故调查报告公布如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位基本情况
深圳市盛康泰有机硅材料有限公司（以下简称“盛康泰公司”）。统一社会信用代码：91440300559882614R；类型：有限责任公司；法定代表人：郑柚田（男、身份证号：44152219711001XXXX，公司主要负责人）；成立日期：2010年7月30日；营业执照登记住所：深圳市龙华新区观澜街道狮径社区狮径二组工业园4号。该公司主营单、双组分有机硅胶胶粘制品的技术开发、生产与销售。
该公司租用国发工业园（曾用名“狮径二组工坑工业园”“狮径二组工业园”）4号厂房（又称“C栋”）作为生产经营场所。该厂房共3层半，一楼为单组分车间和双组分车间（一部分），二层为业务办公室和双组分车间（剩余部分），三层为仓库，四层为办公室。厂房东面有一独立院子，入院大门与厂房北墙连在一起。
（二）盛康泰公司生产经营场所一楼基本情况
盛康泰公司（国发工业园区）一楼靠南侧楼梯间的车间为单组分有机硅胶粘剂生产车间（以下简称“单组分车间”），靠北侧楼梯间为双组分有机硅胶粘剂生产车间（以下简称“双组分车间”）。
闪燃事故发生场所是单组分车间内西南角的厕所（以下统称“事发厕所”）。经勘查，事发厕所面积约15平方米，出入口与单组分车间相连，与车间属同一防火分区。现场勘查时发现厕所内及门口的角落有抽过的烟蒂。
事发厕所东侧是一个闲置的厕所，闲置厕所原出入口被砖墙封堵，新出入口开在南侧外墙，该闲置厕所作为清洗剂（石油醚）的存储室；事发后查看该闲置厕所内的电气设备及开关均不符合防爆要求。
（三）清洗剂及使用情况简介
本次闪燃事故发生物是一种化学品清洗剂，中文名为“清洗剂（石油醚，去污水）”，透明液体，煤油气味，不溶于水。根据盛康泰公司提供的物质安全资料及第三方机构取样检测分析显示：该清洗剂是一种危险化学品，熔点＜-73℃，闪点＜-20℃，初沸点＞35℃，属于高度易燃液体，与空气混合能形成爆炸混合物，爆炸下限为1.1%（V/V）；其蒸汽比空气重，能在较低处扩散到相当远的地方，遇火源会着火回燃。
盛康泰公司内部对该化学品清洗剂的称呼有“石油醚”“抹机水”“去污水”“汽油”“石板油”“洗板水”等，本报告将其统一称为“清洗剂”。公司将其用于单组分车间内生产设备的清洗工作。
经调查核实：1月25日，该公司外购了10桶（共130千克）清洗剂并存放在闲置厕所，至1月27日下午事发时，仍剩余清洗剂（未拆封）8桶（104千克）；事发后当天下午，盛康泰公司联系清洗剂的供货商将剩余未用的8桶退货处理，搬离了国发工业园。
（四）有关人员基本情况
1.本次事故中5名被烧伤人员均为盛康泰公司单组分车间操作工，分别是：
（1）生产组长施牛（男，31岁，广东陆丰人，身份证号：44152219900502XXXX），2013年4月入职盛康泰公司。
（2）操作工苏国宏（男，44岁，广西扶绥人，身份证号：45212819761001XXXX），2018年4月入职盛康泰公司。
（3）操作工郑德毫（男，24岁，广东陆丰人，身份证号：44152219970514XXXX），2018年9月入职盛康泰公司。
（4）操作工黄福友（男，44岁，广西天等人，身份证号：45213119771011XXXX），2018年5月入职盛康泰公司。
（5）生产副组长郑东欣（男，26岁，广东陆丰人，身份证号：44158119950414XXXX），2012年5月入职盛康泰公司。
2.单组分车间其余工人3人，分别是：吴旭华、李尚业、梁锦初。
3.盛康泰公司管理人员
（1）肖祥能，男，42岁，广东深圳人，身份证号：36212819781014XXXX，盛康泰公司人事行政主管兼安全管理人员。
（2）乾敏，男，41岁，湖北监利人，身份证号：42102319800116XXXX，盛康泰公司品质主管兼生产管理员。
（3）林永，男，57岁，广东陆丰人，身份证号：44253019630817XXXX，盛康泰公司仓库主管兼生产管理员。
（五）事发单位安全管理情况
经现场勘验、抽样检测、询问相关人员、调取相关安全管理记录，盛康泰公司现场安全管理情况如下：
1.安全生产责任制不健全。公司安全生产责任制度中确定的责任人与实际不符，公司任命的单组分车间管理人是乾敏，实际工作中乾敏主要负责品质管理。
2.未健全并落实事故隐患排查及治理措施。单组分车间未设置独立的更衣室、休息室，由事发厕所兼具更衣、休息室，且未将与车间作业区域相连的事发厕所划定为高风险区，只在厕所墙上张贴了禁烟标志；车间工人大部分有吸烟习惯，且公司管理人员在巡查中发现过车间工人在厕所内吸烟的情况但未制止并落实相应的管控措施；车间工人经常自行取用清洗剂清洁衣物，公司管理人员未针对这一情况落实相应的危险化学品管控措施，放任车间工人随意取用清洗剂，以致发生车间工人将清洗剂带入事发厕所清洗衣物的情况。
3.未健全安全生产教育和培训计划并落实。公司未组织全部接触和使用易燃易挥发危险化学品（即清洗剂）的人员参加危险化学品安全知识和使用技能培训，存在部分工人对清洗剂的基本理化特性、危险性、使用注意事项不了解、不清楚的情况。
4.未设置符合易燃危险化学品（清洗剂）存储要求的存储场所。公司未设置符合清洗剂存储要求的存储仓库，将闲置厕所当做危险化学品存储场所。
（六）政府部门履职情况
福城街道办作为盛康泰公司安全监管单位，对盛康泰公司实施日常巡查、宣传教育、执法检查等相关工作。主要监管工作如下：
2020年，福城街道办在线上督促、指导盛康泰公司开展“一线三排”工作、按季度上传了4次季度隐患排查治理情况，完成了危险化学品分级信息填报、安全主体责任承诺书签订上传等工作；福城街道办对盛康泰公司开展了4次安全巡查及1次执法检查，经复查，均完成整改。
此外，2020年福城街道办到盛康泰公司开展1次涉危险化学品从业人员专项面对面培训及考试，督促指导盛康泰公司开展1次危险化学品专项应急处置演练，制作了5篇关于危险化学品管理专题宣教推文发布至安监网格微信群，组织该企业负责人参加5次集中安全培训及1次危险化学品“教学式”应急演练；福城街道办督促盛康泰公司在车间、厕所等区域张贴“严禁使用清洁剂拖地”“严禁在厕所吸烟”等警示标志。
在事故调查过程中，暂未发现政府部门存在履职方面的问题。
（七）伤者伤情及救治情况
1.施牛，全身多处火焰烧伤92%Ⅱ°-Ⅲ°，吸入性损伤，经鉴定，构成重伤一级。
2.苏国宏，全身多处（头面颈、躯干、四肢）火焰烧伤96%Ⅱ°-Ⅲ°，重度吸入性损伤，经鉴定，构成重伤一级。
3.郑德毫，全身多处火焰烧伤78%Ⅱ°-Ⅲ°，重度吸入性损伤，经鉴定，构成重伤一级。
4.黄福友，全身多处火焰烧伤21%Ⅱ°，吸入性损伤，盛康泰公司单组分车间操作工，经救治后于2020年3月4日出院。经鉴定，构成轻伤二级。
5.郑东欣，全身多处火焰烧伤30%Ⅱ°-Ⅲ°，吸入性损伤，盛康泰公司单组分车间操作工，经救治后于2020年3月4日出院。经鉴定，构成轻伤二级。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2021年1月27日下午，施牛、郑东欣、郑德毫、苏国宏、黄福友、吴旭华、李尚业、梁锦初等8名工人在单组分车间按生产计划进行生产活动。事发时，事发厕所里有施牛、郑东欣、苏国宏、郑德毫、黄福友等5人在更换衣服、休息，准备下班。
通过调取监控录像，并询问相关人员得知：16时19分，郑德毫拎着一个装了清洗剂的塑料桶进入事发厕所，在厕所使用清洗剂清洗衣物；16时22分，黄福友进入事发厕所；16时24分许，黄福友用打火机点烟时，引燃沉积在地面的清洗剂与空气形成的混合气体，事发厕所冒出火光和烟迹，随即郑东欣、苏国宏、施牛3人先后从事发厕所逃离；16时26分许，在明火熄灭之后，黄福友、郑德毫2人跑出事发厕所。
（二）事故的应急救援
事故发生后，吴旭华、李尚业、梁锦初3人拿取车间内的干粉灭火器进行灭火并大声呼救。其他工人及办公室工作人员听到呼救声后也赶往事发车间并拨打了“120”急救电话。16时26分30秒，厕所内明火被扑灭。
苏国宏、黄福友、郑德毫3人由盛康泰公司销售经理郑锡壮与销售员陈凯东驾车送往龙华区中心医院救治；施牛、郑东欣2人随后由120急救车送往龙华区中心医院救治。当晚8时许，5人全被转院至深圳市第二人民医院。
（三）事故应急处置的评估意见
龙华区应急管理局接到区总值班室通报的事故信息后，立即组织相关人员到达现场，进行现场处置与调查。福城街道办、福民派出所等部门均第一时间赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，区政府积极协调卫健部门组织更高医疗资源，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
（四）事故的善后处理情况
经治疗，伤势较轻的郑东欣、黄福友已于3月4日出院。至4月21日，施牛、苏国宏、郑德毫已转入普通病房。本次事故已产生的直接经济损失为人民币619万元。
因事故伤者仍在救治，具体医疗费用和赔偿金额无法确定，最终的直接经济损失待评估。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
1.事发厕所近地面处无排风设施，南侧窗户离地较高，且窗户上的排气扇已损坏，不利于易燃蒸汽扩散（稀释），当清洗剂蒸发成气态时与空气混合，易形成易燃混合气体。
2.郑德毫安全意识淡薄，携带危险化学品清洗剂进入事发厕所清洗衣物。
3.黄福友安全意识淡薄，违反厂区内禁烟规定，在闻到有较浓的清洗剂的气味的情况下，仍在事发厕所内点火吸烟。
（二）间接原因
1.盛康泰公司未切实履行安全生产主体责任。所制定的安全生产责任制与实际情况不符；未组织全部使用危险化学品的从业人员进行安全教育培训，单组分车间部分工人对清洗剂的危险性和使用注意事项不了解、不清楚；未结合实际进行单组分车间的风险等级识别并落实管控措施，未将事发厕所设为高风险等级；未落实车间危险化学品的使用管理规定，放任车间工人随意取用清洗剂；未采取有效地管理措施消除工人长期在事发厕所内吸烟的隐患。
2.盛康泰公司主要负责人郑柚田未认真落实安全生产工作职责。未健全安全生产责任制；未组织落实安全生产教育和培训计划；未切实督促、检查本单位安全生产工作，及时消除隐患。
3.盛康泰公司安全管理人员肖祥能未切实履行安全生产管理职责。未落实生产作业人员的安全培训；未落实巡查检查工作，未规范车间危险化学品使用管理，未能提出消除车间工人随意取用清洗剂以及在禁烟场所吸烟这一隐患的建议和有效举措。
4.盛康泰公司单组分车间生产管理人员乾敏未切实履行车间安全生产管理职责。未严格落实安全生产责任制规定，未督促、检查单组分车间的安全生产工作，未能发现单组分车间的事故隐患并进行整改。
（三）事故性质
调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、责任划分及处理建议
依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：
（一）刑事责任
黄福友在本次事故中，存在违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定的行为：违反厂区内禁烟规定，在闻到有较浓的清洗剂的气味的情况下，仍在事发厕所内点火吸烟，引燃沉积在地面的易燃混合气体，应对事故的发生负直接责任，其行为触犯《中华人民共和国刑法》第一百一十五条第二款之规定，涉嫌构成失火罪，建议移交公安机关处理。
（二）行政责任
1.盛康泰公司未切实履行安全生产主体责任。所制定的安全生产责任制与实际情况不符；未组织全部使用危险化学品的从业人员进行安全教育培训，致使部分工人不了解、不清楚清洗剂的危险性和使用注意事项；未结合实际精准研判事发厕所的风险等级并落实管控措施；未采取有效的技术、管理措施消除工人随意取用清洗剂以及长期在车间厕所吸烟的隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第一款、第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，应对事故的发生负主要责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定进行行政处罚。
2.郑柚田作为盛康泰公司的主要负责人，未落实好本单位安全生产工作职责。未健全本单位安全生产责任制；未组织落实安全生产教育和培训计划；未切实督促、检查本单位安全生产工作，及时消除隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）（三）（五）项的规定，应对事故的发生负重要领导责任，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定进行行政处罚。
3.肖祥能作为公司安全管理人员，未切实履行安全生产管理职责。未落实生产作业人员的安全培训；未落实巡查检查工作，未规范车间危险化学品使用管理，未能提出消除车间工人随意取用清洗剂以及在禁烟场所吸烟这一隐患的建议和有效举措。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）（五）项的规定，应对事故的发生负主要领导责任责任，建议由龙华区应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（三）项的规定进行行政处罚。
（三）企业内部处理
1.郑德毫携带危险化学品清洗剂进入事发厕所清洗衣物，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十五条的规定，应对事故的发生负有责任，建议由盛康泰公司依据公司管理制度内部处理。
2.乾敏担任品质主管一职，主要负责产品品质管理，同时也兼职了单组分车间生产管理人员，未切实履行车间安全生产管理职责。未严格落实安全生产责任制规定，未切实督促、检查单组分车间的安全生产工作，未能发现单组分车间的事故隐患并进行整改。其行为违反了盛康泰公司关于安全生产责任制的相关规定，应对事故的发生负主要领导责任，建议由盛康泰公司依据公司管理制度内部处理。
（四）其他处理建议
事故调查组在调查本次事故中，查明盛康泰公司在一楼不符合存储条件的闲置厕所内存储清洗剂（危险化学品）以及对车间在使用清洗剂时未落实安全防范措施，涉嫌违反了《危险化学品安全管理条例》第二十条、第二十四条的规定，事故调查组将相关线索和材料移交行业监管部门后，已由福城街道办安监执法部门立案给予行政罚款处罚。
