深圳市龙华区大浪街道博诚教育产业园“5·2”高坠死亡事故调查报告
2022年5月2日20时43分许，大浪街道博诚教育产业园蹬蹬攀岩馆发生一起高处坠落事故，造成1名攀岩馆顾客受伤，后经抢救无效死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区文化广电旅游体育局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、大浪街道办事处等部门组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、检察院参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、基本情况
（一）事发场所概况
事发场所为大浪街道博诚教育产业园蹬蹬攀岩馆（又称：“登登攀岩馆”），位于龙华区大浪街道浪口社区华昌路239号博诚文化产业园（前“凯豪达工业园”）A栋南侧。
（二）事故发生单位基本情况
1.涉事攀岩馆运营单位：深圳市信号旗体育文化传播有限公司（以下简称“信号旗公司”），统一社会信用代码：91440300MA5F1MQR1U；类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：罗权；成立日期：2018年03月21日；注册资本：100万（元）；住所：深圳市龙岗区龙城街道爱联社区爱联二街19号405。
2涉事攀岩馆所有单位：深圳市蹬蹬体育运动有限公司（以下简称“蹬蹬体育公司”），统一社会信用代码：91440300MA5G6WYT44；企业类型：有限责任公司；法定代表人：史某坡；成立日期：2020年05月20日；注册资本：100万（元）；住所：深圳市龙华区大浪街道浪口社区华昌路239号凯豪达工业园6号101-102；持有高危险性体育项目经营许可证（许可范围（项目）：攀岩，有效期自2020年10月22日至2024年10月22日）。
（三）事故相关人员基本情况
1.李某森，广东深圳人，女，28岁，身份证号码：440582XXXXXXXXXXXX，本次事故的死者，经鉴定，死亡原因为“高坠致多发性骨折、多脏器损伤，创伤性休克死亡”。
2.李某铭，江西赣州人，男，23岁，身份证号码：360731XXXXXXXXXXXX，事发攀岩馆的攀岩教练，持社会体育指导员（五级）资格证书，职业方向：攀岩。
3.史某坡，河北保定人，男，36岁，身份证号码：130622XXXXXXXXXXXX，蹬蹬体育公司法定代表人、实际控制人。
4.李某，湖南娄底人，男，29岁，身份证号码：432501XXXXXXXXXXXX，信号旗公司实际负责人。
5.刘某，广东深圳人，男，42岁，身份证号码：372925XXXXXXXXXXXX，信号旗公司经理、现场管理人。
（四）涉事攀岩馆运营情况
2020年7月30日，史某坡承租了博诚教育产业园1号楼南侧外墙用于开办涉事攀岩馆，2020年10月22日取得《高危险性体育项目经营许可证》（许可项目：攀岩），有效期至2024年10月22日。
2021年12月27月，蹬蹬体育公司委托深圳市博诚世纪投资有限公司于2022年1月5日和信号旗公司签订《攀岩墙运营管理合同》，将涉事攀岩馆的运营管理发包给信号旗公司。
（五）涉事攀岩馆安全管理情况
蹬蹬体育公司自2020年10月22日取得攀岩许可证后未实际运营蹬蹬攀岩馆，而是委托他人运营管理。2022年1月5日，信号旗公司接手蹬蹬攀岩馆运营项目，项目负责人李某安排刘某、3名教练与1名前台，共5人驻点蹬蹬攀岩馆日常管理，事发时刘某、1名教练（李某铭）、1名前台在场。
2022年3月，李某森购买了攀岩年卡成为蹬蹬攀岩馆的年卡会员，经常到蹬蹬攀岩馆进行攀岩运动。
（六）政府相关部门的履职情况
2020年9月22日，龙华区文化广电旅游体育局到涉事场所进行实地踏勘；2021年12月31日、2022年1月3日、1月5日对涉事场所进行监督、检查、复查。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
事故调查组调取事发监控视频发现：2022年5月2日19时35分许，李某森到达蹬蹬攀岩馆。攀爬前，李某森进行热身运动、穿戴好坐式安全带。19时44分至20时38分，李某森共进行了10次攀爬。在10次攀爬中，李某森均在攀爬前将缓降器（以下简称“安全装置”）挂扣在安全带的锁扣上，攀爬结束后解开安全装置。20时41分许，李某森未挂扣安全装置的情况下进行第11次攀爬，当攀爬至高度约为10.5米处时失手坠落至地面受伤。
（二）事故的应急救援处置情况
事故发生后，在场的攀岩教练李某铭立即对李某森进行救助，蹬蹬攀岩馆其他工作人员也立即开展救援并拨打120电话，约14分钟后120急救车到达现场并将李某森送往龙华区人民医院进行救治，后经抢救无效死亡。5月3日，李某森的哥哥李佳鑫拨打110报警，5月4日，接报事故信息后，龙华区应急管理局、大浪街道办事处等部门均赶到事故现场进行应急处置。
（三）事故的善后处理情况
目前，相关单位与死者家属仍就事故赔偿进行协商中，尚未达成赔偿协议。
三、事故原因及性质
经综合分析，事故发生的原因如下：
（一）直接原因
1.死者李某森在蹬蹬攀岩馆进行第11次攀爬前，未将缓降器挂扣在安全带锁扣上，冒险进行无防护攀爬。
2.攀岩教练李某铭事发前未仔细核查李某森（死者）在攀爬前是否已扣好安全装置，在李某森攀爬过程中亦未及时发现死者未挂扣安全装置的事故隐患并及时处理。
（二）间接原因
1.信号旗公司未建立全员安全生产责任制并明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准；未对安全生产责任制落实情况进行监督考核；对从业人员安全生产教育和培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
2.蹬蹬体育公司开办蹬蹬攀岩馆并取得《高危险性体育项目经营许可证》（许可项目：攀岩）后未实际运营该攀岩馆，而是将运营管理发包给信号旗公司，未与信号旗公司签订安全生产管理协议；未对信号旗公司安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，发现安全问题并及时处理。
3.信号旗公司主要负责人李某未履行安全生产主体责任，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
（三）事故性质
调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、责任划分及处理建议
依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：
（一）责任单位
1.信号旗公司未建立全员安全生产责任制并明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，未对安全生产责任制落实情况进行监督考核；对从业人员安全生产教育和培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十八条第一、四款的规定，应对事故的发生负主要责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其进行行政处罚。
2.蹬蹬体育公司开办蹬蹬攀岩馆并取得《高危险性体育项目经营许可证》（许可项目：攀岩）后未实际运营该攀岩馆，而是将运营管理发包给信号旗公司，未与信号旗公司签订安全生产管理协议；未对信号旗公司安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，发现安全问题并及时处理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款、第二款的规定对该公司及其主要负责人史某坡进行行政处罚。
（二）责任人员
1.信号旗公司主要负责人李某未履行安全生产主体责任，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。其行为违反了中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（三）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定进行行政处罚。
2.攀岩教练李某铭在事发前未仔细核查李某森（死者）在攀爬前是否已挂扣好安全装置，在李某森攀爬过程中亦未及时发现死者未挂扣安全装置的事故隐患并及时处理。应对事故的发生负管理责任，其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第二百三十三条规定的过失致人死亡罪，建议移交公安机关处理。
3.死者李某森在蹬蹬攀岩馆进行当天的第11次攀爬前未将缓降器绳索下端的扣具挂扣在坐式安全带腰部的锁扣上，冒险进行无防护攀爬。其行为违反了攀岩运动的基本安全要求，应对事故的发生负直接责任，鉴于其已经死亡，建议免予追究其责任。
（三）政府部门的安全监管责任
政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。
五、事故防范和整改措施
（一）蹬蹬体育公司要认真吸取本次事故教训，一要针对本次事故开展相关警示教育；二要清退运营管理权承包单位（信号旗公司），依靠自身力量进行高危险性体育项目经营活动；三要按标准规范和法律法规的要求建立健全并落实全员安全生产责任制、各项安全管理规章制度和安全操作规程；四要制定并落实全员安全教育培训计划并如实记录培训和考核情况；五要加强对经营场所安全生产监督检查，采取有效措施及时消除各类事故隐患。
（二）信号旗公司要认真吸取本次事故教训，一要退出承包运营管理权的高危险性体育项目；二要按标准规范和法律法规的要求建立健全并落实全员安全生产责任制、各项安全管理规章制度和安全操作规程；三要制定并落实全员安全教育培训计划并如实记录培训和考核情况；四要严格落实高危险性体育项目经营过程中的安全要求，及时发现并制止危险行为。
（三）区文化广电旅游体育局要认真吸取本次事故教训，认真分析本次事故暴露出来的安全监管中存在的漏洞，全面加强对全区高危险性体育项目安全综合监管力度，进一步完善高危险性体育项目的安全监管措施；在全区范围内组织开展高危险性体育项目专项检查工作，依法查处高危险性体育项目委托给其他单位或个人进行运营管理的行为；开展全区高危险性体育项目安全警示教育活动。
大浪街道博诚教育产业园蹬蹬攀岩馆“5·2”高坠死亡事故调查组
2022年10月11日
