深圳市龙华区龙华街道清湖小学附属幼儿园“7·22”高坠死亡事故调查报告
2022年7月22日14时30分许，龙华街道清湖小学附属幼儿园教学楼四楼遮雨檐项目工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约162.8万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，区教育局、住房和建设局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、龙华街道办事处等部门组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院参加，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。
调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：
一、基本情况
（一）事发场所与工程概况
事发场所位于龙华街道石清大道与龙华大道交会处西南角清湖小学附属幼儿园内。事发工程名为“教学楼四楼遮雨檐工程”（以下简称“涉事工程”），事发前，涉事脚手架已搭设至约13.4米的高度（相当于在幼儿园主体建筑4层半），架体在此高度搭设了一层作业平台，事发时死者进行的是铺设该作业平台上脚手板（钢笆片）作业。
（二）事故发生单位基本情况
1.涉事工程发包单位：深圳市龙华区清湖小学附属幼儿园（以下简称“清湖幼儿园”），统一社会信用代码：12440309MB2D602368；类型：事业单位；举办单位：深圳市龙华区清湖小学；法定代表人：孙茄丽；住所：深圳市龙华区龙华街道清湖居委。
2.涉事工程承包单位：深圳市金海洋建设工程有限公司（以下简称“金海洋公司”），统一社会信用代码：91440300MA5ELPLL7H；企业类型：有限责任公司(自然人独资)；法定代表人：陈文卿；成立日期：2017年07月04日；注册资本：120.4万（元）；住所：深圳市龙华区民治街道民乐社区民乐工业区3栋608；持有建筑装修装饰施工工程专业承包二级、建筑工程施工总承包三级等资质证书以及安全生产许可证。
3.涉事工程监理单位：深圳市城建监理有限公司（以下简称“城建监理公司”），统一社会信用代码：9144030019220121XB；企业类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：周丽娇；成立日期：1991年06月10日；注册资本：1000万（元）；住所：深圳市福田区沙头街道天安社区泰然九路与泰然六路交汇处红松大厦A区13C；持有市政公用工程监理甲级、房屋建筑工程监理甲级资质证书。
（三）事故相关人员基本情况
1.姚某，男，32岁，本次事故死者，贵州遵义人，身份证号码：522124XXXXXXXXXXXX，脚手架安装工人，未持有架子工证书，根据死亡证明（推断）书（D442020133924），其死亡原因为“高坠”。经司法鉴定，其死亡原因为“高坠造成头颈部闭合性损伤、中枢性呼吸循环功能衰竭而死亡”。
2.黄某通，男，47岁，广东深圳人，身份证号码：440524XXXXXXXXXXXX，金海洋公司副总经理、主要负责人。
3.庄某生，男，32岁，广东深圳人，身份证号码：440582XXXXXXXXXXXX，金海洋公司项目实际负责人，现场管理人，事发时不在施工现场。
4.蔡某滨，男，32岁，广东汕头人，身份证号码：440582XXXXXXXXXXXX，金海洋公司建造师，涉事工程项目经理，持有二级建造师注册证，证书编号：粤2442019202001939，项目负责人安全生产考核合格证书，证书编号：粤建安B（2018）0004298。
5.黄某钜，男，23岁，广东深圳人，身份证号码：440582XXXXXXXXXXXX，金海洋公司驻涉事工程安全员，持有安全员证，证书编号：粤建安C3（2018）0021162。
6.郑某谦，男，25岁，广东紫金人，身份证号码：441621XXXXXXXXXXXX，城建监理公司驻涉事工程监理员，持有监理员证书，证书编号：C19060289，A19060106，事发时在清湖幼儿园四楼会议室。
（四）涉事工程相关合同与施工现场安全管理情况
2022年6月28日，深圳市龙华区教育局通过公开招标方式选定金海洋公司作为涉事工程的施工单位。7月8日，清湖幼儿园与金海洋公司签订涉事工程建设施工合同，合同总价约25.1万元；与城建监理公司签订涉事工程建设监理合同，合同总价约1.0337万元。
金海洋公司任命蔡某滨为涉事工程项目经理，并安排庄某生实际负责现场施工管理。庄某生找到冯术兵组织脚手架工人搭建脚手架。7月20日脚手架搭建工人进场施工，施工人员包括冯术兵在内共7人。庄某生、蔡某滨等人发现7名工人中仅1名持有架子工证书（姚某无架子工证书），截至事发时，现场施工人员仍为姚某等7人。
金海洋公司在进场施工前，未将《施工组织设计》《脚手架搭设施工专项方案》等工程文件报监理单位审核；未对临时雇佣施工队作业人员进行安全教育培训和安全技术交底；在脚手架搭建过程中，未设置安全防护网；未监督施工作业人员在作业时正确佩戴和使用安全带、安全帽等防护用品。
城建监理公司未审核进场架子工的作业资格，未监督施工单位设置脚手架安全防护网，未落实架子搭设作业旁站要求，未及时发现并纠正作业人员未正确佩戴安全帽、未固定安全带在脚手架上作业的安全事故隐患。
（五）政府相关部门的履职情况
龙华区教育局按程序组织了涉事工程的招标，将工程发包给了有资质的建筑工程公司，并委托了监理单位对涉事工程进行监理。7月20日对清湖幼儿园施工现场进行了安全督导检查，发现施工现场存在“没有装备漏电保护装置；工人安全帽佩戴不标准；值班人员缺值班登记记录”等安全隐患，清湖幼儿园于7月21日将整改情况进行了回复。
事故发生后，龙华区教育局派人到场进行应急处置，并将事故相关信息向区总值班室进行了报告。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2022年7月22日下午，脚手架搭设作业人员午休后陆续开工。姚某于14时28分许徒手爬上涉事作业平台开始铺设脚手板，14时30分许，姚某从该作业平台的钢管间隙中坠落至1楼地面，坠落高度约为13.4米。
（二）事故的应急救援处置情况
事故发生后，脚手架搭设作业人员与幼儿园工作人员立即赶往事发现场，幼儿园园医拨打了120急救电话，约10分钟后120急救车到达，医生检查后确认姚某当场死亡。
接报事故信息后，龙华区教育局、应急管理局、龙华街道办事处、油松派出所、清华社区工作站等部门均赶到事故现场进行应急处置。
（三）事故的善后处理情况
事故发生后，金海洋公司与死者姚某的家属达成了赔偿协议，共赔偿人民币162.8万元，目前赔偿款已全部支付完毕。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
1.姚某安全意识淡薄，未持架子工证从事脚手架搭建作业；在离地约13.4米的涉事作业平台上铺设脚手板时未采取有效的安全防护措施（未系安全带，虽戴了安全帽但没有系好下颚带），踩到未放置稳固的脚手板，导致从脚手架平台钢管间隙坠落至1楼地面。
2.涉事脚手架未按规定设置垂直与水平安全防护网。
（二）间接原因
1.金海洋公司在进场施工前，未在开工前将涉事工程的施工方案等文件报监理单位审核；未对临时雇佣的施工工人进行安全教育培训和安全技术交底；聘用未持架子工证的人员从事脚手架搭建作业；脚手架搭建作业未按要求设置安全防护网；未监督施工作业人员正确佩戴和使用安全帽、安全带等劳动防护用品。
2.城建监理公司未监督施工单位落实开工审批流程；未对脚手架搭设工人的上岗资格进行审查；未监督施工单位设置脚手架安全防护网；未落实脚手架搭建旁站制度，未及时发现并纠正作业人员未正确佩戴安全帽、安全带的安全事故隐患。
3.庄某生作为涉事工程的实际负责人、现场管理人，未落实脚手架搭建中设置安全防护网的安全要求；组织未持架子工证的人员从事架手架的搭建工作；未采取有效措施消除施工现场存在的安全事故隐患。
4.黄某通作为金海洋公司的主要负责人，未组织实施本单位临时聘请作业人员的岗前安全培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除项目部对劳务班组特种作业人员审核不严格、施工作业未落实相应安全防护措施的安全事故隐患。
5.黄某钜作为涉事工程的安全员，未如实记录涉事工程从业人员的安全生产教育和培训情况，未及时排查出脚手架搭建中未设置防护网的安全事故隐患。
6.郑某谦作为涉事工程的监理员，未审核架子工的上岗资格；未监督施工单位设置脚手架安全防护网；未落实脚手架搭设作业旁站要求。
（三）事故性质
调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、责任划分及处理建议
依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：
（一）责任单位
1.金海洋公司脚手架搭建作业未按要求设置安全防护网；未对临时聘用的施工工人进行安全教育培训和安全技术交底；聘用未持架子工证的人员从事脚手架搭建作业；未监督施工作业人员正确佩戴和使用安全帽、安全带等防护用品。其行为违反了《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）第9.0.11条、9.0.12、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十五条的规定，对事故发生负主要责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定进行行政处罚。
2.城建监理公司未监督施工单位严格落实开工审批流程；未对脚手架搭设工人的上岗资格进行审查；未监督施工单位设置脚手架安全防护网；未落实脚手架搭建旁站制度，未及时发现并纠正作业人员未正确佩戴安全帽、安全带的安全事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，应对事故的发生负监理责任，建议由龙华街道办事处依法对其处理。
（二）责任人员
1.黄某通作为金海洋公司主要负责人，未组织落实从业人员上岗前安全培训工作；未督促、检查本单位安全生产工作，及时消除涉事工程的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定进行行政处罚。
2.庄某生作为涉事工程的实际负责人、现场管理人，未落实脚手架搭建中设置安全防护网的安全要求；组织未持架子工证的人员从事脚手架的搭建工作；未采取有效措施消除施工现场存在的安全事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款的规定，涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由龙华公安机关依法追究其刑事责任。
3.郑某谦作为涉事项目的监理员，未审核架子工的上岗资格；未监督施工单位设置脚手架安全防护网；未落实脚手架搭设作业旁站要求。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，对事故的发生负管理责任，建议由龙华街道办事处依法对其处理。
4.黄某钜作为涉事工程的安全员，未如实记录涉事工程从业人员的安全生产教育和培训情况，未及时排查出脚手架搭建中未设置防护网的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任，建议由区住房和建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其进行行政处罚。
5.姚某未持架子工证从事涉事工程的脚手架搭建作业；在作业过程中未采取有效的安全防护措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第五十七条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
（三）政府部门的安全监管责任
政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。
五、事故防范和整改措施
（一）金海洋公司要认真吸取本次事故教训，一要组织开展事故警示教育；二要规范项目实施流程，及时编制并认真落实相关工程方案等技术文件；三要加强对特种作业人员的管理，确保特种作业人员均持证上岗；四要加强对从业人员上岗前的安全培训及安全技术交底，未经安全生产教育合格的从业人员，不得上岗作业；五要加强对从业人员现场安全管理，督促从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品；六要加强对作业现场的安全监管，采取有效措施及时消除施工现场的安全事故隐患。
（二）城建监理公司要认真吸取本次事故教训，全面加强日常监理工作。一要严格落实施工作业流程；二要严格督促施工单位落实施工方案，遵守工程建设强制性标准；三要加强对施工单位特种作业人员的资格审查和从业人员的安全培训及安全技术交底监督；四要督促施工单位及时整改安全事故隐患，确保施工安全。
（三）区教育局要认真吸取事故教训，一要认真分析查找事故暴露出的问题，组织开展本行业的事故警示教育活动；二要严格审核施工单位的安全生产记录，选择安全生产记录良好的企业承接校园建设工程；三要督促监理单位切实发挥监督作用，严格落实工程开工审批流程，对未能认真履职的监理单位要制定违约惩戒措施；四要完善校园内建设工程的安全管理，明确安全监管职责；五要加强校园内建设项目的安全监管，及时检查发现施工过程中存在的问题，并督促施工单位落实整改，防止类似事故再次发生。
龙华街道清湖小学附属幼儿园“7·22”高处坠落死亡事故调查组
2022年11月16日
