攀枝花国新联程物流有限公司“9·28”车辆伤害事故调查报告
2022年9月28日10时59分许，攀枝花国新联程物流有限公司在四川川煤华荣能源有限责任公司大宝顶煤矿+1400m地面煤场转运煤矸石过程中，发生车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失169.25万元。
事故发生后，市委、市政府领导高度重视，安排市应急管理局第一时间赶赴现场，指导应急救援工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等规定，经攀枝花市人民政府同意，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会等部门参加的攀枝花国新联程物流有限公司“9·28”车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），同时邀请市纪委监委参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场勘验、查阅资料、调查取证、视频分析等，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关的基本情况。
1.攀枝花国新联程物流有限公司。
攀枝花国新联程物流有限公司（以下简称国新联程）位于攀枝花市西区芳茗巷1号，成立于2017年4月，注册资金3000万元，统一社会信用代码：91510402MA63UPEYXA，登记机关：攀枝花市西区市场监督管理局。
国新联程属股份制国有企业，四川国新联程物流供应链管理股份有限公司持股60%，攀枝花煤业（集团）有限责任公司持股40%，现有员工16人，法定代表人周旭东，配备了分管安全、后勤副总经理，设置了综合管理部、贸易部（含安全管理业务）和财务部，贸易部配有1名部长、2名副部长和1名现场监管员。公司主要经营煤炭贸易、物流运输、非煤贸易和其他业务，其中煤炭贸易主要与华荣贸易公司合作的水泥煤、精煤、低热值煤贸易；物流运输主要为华荣攀枝花区域生产的部分原煤、水泥煤、电煤、矸石、低热值煤、生产物资等公路运输和场内倒运；非煤贸易主要为华荣物资公司攀枝花分公司生产物资贸易和各矿水泥贸易；其他业务主要为汽修项目和华荣攀枝花区域少量柴油代购业务等。
2.四川川煤华荣能源有限责任公司大宝顶煤矿。
四川川煤华荣能源有限责任公司大宝顶煤矿（以下简称大宝顶煤矿）隶属四川川煤华荣能源有限责任公司，省属国有重点煤矿，位于西区干坝塘，核定生产能力135万吨/年，高瓦斯矿井，二级标准化矿井，主要负责人李超。矿井负责煤矿开采，采矿许可证C5100002010121120102257，有效期至2027年12月31日，安全生产许可证：（川）MK安许证字〔2022〕5104030277A，有效期至2025年5月29日。
3.国新联程与大宝顶煤矿的货物运输关系。
为进一步加强生产运输车辆的专业化管理，提高工作效率。2022年7月28日，大宝顶煤矿党委书记张红兵主持召开党委会，商议煤矸石及低热值煤的转运事宜，经矿党委会研究决定将矿煤矸石及低热值煤的转运业务承包给国新联程公司。2022年8月8日，国新联程党总支书记、董事长、总经理周旭东组织召开第一届四十四次支委会，经商议同意承接大宝顶煤矿矸石及低热值煤的转运业务，并同步接收大宝顶煤矿现有运输车辆及人员。
2022年8月23日，国新联程与大宝顶煤矿签订了《货物运输协议》，协议明确在2022年9月1日至12月30日期间，国新联程负责大宝顶煤矿+1400m主井煤场的矸石和低热值煤转运，对大宝顶煤矿原两台运输车辆（川D29730、川D62418）以及驾驶员（陈大明、汪素平）进行托管，并负责运输车辆的维修、保养、燃油等费用支付以及驾驶员的日常管理、工资、保险福利、业务培训、人身安全。驾驶员工资由大宝顶煤矿暂按400元/工作日标准进行支付，相关费用从应支付的运输费中扣除。
（二）现场勘验情况。
2022年9月29日，事故调查组相关人员对事故现场进行了勘验，情况如下：
事故地点位于大宝顶煤矿+1400m地面煤场，距川D29730运输车辆左后轮外侧3米处。煤场面积约5200㎡（长80m、宽65m），事故车辆停靠在煤场西南部位，车头面朝西南方向。事故车辆左侧依次布置有铲车、消防水池，距水池约10m，距铲车6m，铲车与消防水池距离约2m；事故车辆右侧依次布置有低热值煤堆、临时厂房、废弃筛矸机，事故车距低热值煤堆4m、距临时厂房5m，车头距废弃筛矸机机尾5m，低热值煤堆与废弃筛矸机约10m；具体车辆与建筑等位置详见《事故车辆在现场的位置关系平面图》。事故发生地点路面平整，无明显坡度，无尖锐物品，地面和周边车辆上无血迹。通过查阅大宝顶煤矿的工业广场视频系统，事发时车辆处于停运状态。
事故车辆为川D29730的红色东风牌中型自卸货车，核定载重4990Kg，货箱内装有约2吨的低热值煤，车辆两个后轮分别安装了主副胎，车胎胎面纹路清晰，主胎为浦林成山（山东）轮胎公司生产的成山牌1100/R20型号，主胎负荷能力3550Kg（双胎），生产日期为2021年第3周（0321），安装时间为2022年5月20日，副胎为山东永盛橡胶集团生产的乐泰乐牌1100/R20型号的车胎，生产日期为2020年第27周（2720），安装时间为2022年5月20日。车胎爆炸点位于车辆左后轮主胎外侧胎壁，撕裂长度约26cm、宽度约13cm，两胎中间的地上有一块长13cm、宽11cm、厚0.8cm的矸石。
经事故调查组成员分析，认为造成爆胎的原因为车辆左后轮夹石剐蹭、挤压主轮胎外侧，造成轮胎损伤后，突发爆胎。
（三）人员伤亡及直接经济损失情况。
本次事故造成1人死亡，直接经济损失人民币169.25万元。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。
2022年9月28日早班，大宝顶煤矿生产服务队调度员鲜德果通知攀枝花国新联程物流有限公司驾驶员汪素平到+1400m地面煤场转运低热值煤。11时许，+1400m地面煤场传出一声巨响，大宝顶煤矿运输一队铲车司机李海啸听到响声后立即前往事故地点查看情况，发现驾驶员汪素平趴在离东风车尾部3m左右地上，头部偏向右侧，嘴角有血。
（二）事故救援情况。
事故发生后，李海啸立即向机电厂房跑去通知大宝顶煤矿运输一队副队长刘彬，此时刘彬听到响声也在赶往事故地点，两人在老厂房拐角处相遇后返回事故地点。11时03分许，刘彬向大宝顶矿调度汇报事故情况，矿调度室接到通知后，第一时间向矿长李超、值班矿长王永红和其他矿领导及相关人员汇报，同时下令启动矿应急救援预案，并安排刘彬组织现场人员进行救援。刘彬向矿调度汇报后，认为伤者是大宝顶煤矿生产服务队职工（从2022年9月1日起，伤者实为国新联程职工），就电话通知矿生产服务队队长郑春林，郑春林接到通知后，立即同鲜德果开车（川DL3865）赶往事故现场，途中郑春林拨打120急救电话。11时08分许，郑春林和鲜德果到达现场后，同刘彬和李海啸一起将伤者汪素平抬到川DL3865车上送往攀枝花市第二人民医院救治。11时20分，行驶至沿江社区路段时与前来救援的120救护车相遇，随后将伤者汪素平转运至120救护车送往攀枝花市第二人民医院救治。11时35分，到达攀枝花市第二人民医院，医务人员立即对伤者汪素平进行抢救。12时50分，伤者汪素平经抢救无效，宣布临床死亡。
（三）事故善后处理情况。
大宝顶煤矿在处置后续工作中，财务总监付红军发现汪素平属于国新联程托管司机。于是矿调度员梁爱军16时10分联系国新联程董事长周旭东，并告知相关情况。周旭东接到大宝顶煤矿通知后，安排副总经理刘琨、贸易部张治平和李金川分别到攀枝花市第二人民医院、大宝顶煤矿核实情况和处置后续工作。
2022年9月30日，国新联程和大宝顶煤矿与汪素平家属达成赔偿协议，一次性支付困难救助金、工亡补助金、丧葬费等赔偿款共计人民币119.895万元，供养遗属抚恤金由社保基金支付。汪素平遗体已于2022年10月8日火化，赔偿款已全部支付完毕，至此，善后工作结束。
通过调查，事故调查组认为本次事故应急处置反应迅速，处置科学，善后妥当。
三、相关单位和个人的履职情况
（一）相关单位管理责任履职情况。
1.大宝顶煤矿。大宝顶煤矿同国新联程签订了《货物运输协议》，将煤矸石和低热值煤场地转运业务交由专业团队进行管理，更有利于提高工作效率和安全管理。因此，大宝顶矿不再承担煤矸石和低热值煤场地转运期间车辆、驾驶员和转运过程的安全管理职责。
2.西区农业农村和交通运输局。根据《攀枝花市西区安全生产委员会关于印发<攀枝花市西区区级部门安全生产工作任务分工>的通知》(攀西安委〔2022〕15号)规定，区农业农村和交通运输局负有道路营业性客（货）运输、汽车客运站（场、点）的安全生产源头监督管理职责。2022年至今组织货运企业召开安全生产工作会议6次，检查道路营业性客（货）运输企业23家次，配合市交通运输局综合执法支队、市公安局西区分局交警大队开展联合检查11次，检查道路营业性客（货）运输企业46家次，落实了部门监管责任。
（二）国新联程主要、分管负责人履职情况。
1.周旭东，国新联程法人代表、董事长、总经理，按照相关规定建立健全了公司安全管理机构，配齐安全管理人员，组织制定了各类规章制度、年度培训计划。2022年至9月，组织召开公司安全工作会3次，安全大检查9次，事故应急演练1次，安全培训5次，事故前一天（9月27日）安排分管安全的副总经理开展了运输车辆安全隐患检查，检查中事故车辆车况良好、轮胎符合要求。履行了主要负责人安全生产管理职责。
2.刘琨，国新联程分管安全副总经理，按照《攀枝花国新联程物流有限公司安全分管副总经理岗位责任制》，具体负责管理公司安全生产管理工作。2022年至9月，安排部署了公司“百日安全”生产整治行动、节前安全隐患排查、“迎峰度夏保电煤运输”安全专项检查等专项行动，组织召开安全生产专题会9次，安全大检查9次，安全专题培训5次，督促贸易部每周定期开展安全学习，每季度对运营车辆进行一次日常保养（非运营车辆5000km保养一次），事故前一天（9月27日）安排贸易部对运输车辆进行了安全隐患检查，检查中事故车辆车况良好、轮胎符合要求。履行了安全分管负责人安全生产管理职责。
事故调查组在本次事故调查中，未发现相关监管部门、大宝顶煤矿和国新联程主要、分管负责人履职不到位的情况。
四、事故原因及事故性质认定
（一）直接原因。
事故车辆（川D29730）左后轮夹石剐蹭、挤压主轮胎外侧，造成轮胎损伤后，发生爆胎，产生的冲击气压致使经过该位置的驾驶员汪素平受伤，后经抢救无效死亡。
（二）间接原因。
1.车辆驾驶员安全意识淡薄。事故车辆驾驶员汪素平，未按照《攀枝花国新联程物流有限公司车辆、设施、设备安全管理制度》规定，在车辆出车前、行驶中、收车后三个阶段开展安全检查，未及时发现并清理左后轮主副轮胎之间卡的石块，导致轮胎爆胎。
2.车辆驾驶员未开展现场隐患排查。矿区道路为临时性道路，路况条件较差，驾驶员未及时排查清理运输线路上的零散石块，导致车辆行驶途中将石块卡在两轮胎之间造成轮胎损伤，埋下安全隐患，引起事故发生。
3.安全管理人员履职不到位。国新联程贸易部（安全管理部门）安全管理人员，对外派车辆、驾驶员安全管理不到位，未定期对矿区转运线路进行巡线检查，未收集外派车辆“一日三检”记录。
（三）事故性质。
经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）建议免于追究责任的个人。
汪素平，国新联程托管驾驶员，安全意识淡薄，未排查清理运输线路上的石块，在车辆出车前、行驶中、收车后三个阶段以及运输线路上未开展安全隐患排查，未及时发现左后轮主副轮胎之间卡有石块的安全隐患，导致事故发生，对本次事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议给予行政处罚的单位和个人。
1.国新联程，未对外派运输车辆和驾驶员采取针对性的管理措施，及时发现并消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故的发生负有责任，建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定给予处罚。
2.张治平，国新联程贸易部部长，负责公司安全生产管理工作。对外派运输车辆和驾驶员管理不到位，未定期安排人员检查转运现场安全生产工作，未及时排查运输线路、装卸点安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第四十六条的规定，对事故的发生负有责任，建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予处罚。
3.李金川，国新联程专职安全管理员，负责公司安全检查和隐患排查工作。未按照《攀枝花国新联程物流有限公司专职安全员岗位责任制》《攀枝花国新联程物流有限公司车辆、设施、设备安全管理制度》规定，监督外派驾驶员开展车辆“一日三检”，未定期收集汇总车辆“一日三检”记录，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项、第四十六条的规定，对事故的发生负有责任，建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定给予处罚；同时，企业按照内部管理制度规定对其进行处理，并将处理结果报市应急管理局。
六、事故防范和整改措施建议
为深刻吸取事故教训，举一反三，防范此类事故再次发生，提出如下措施建议：
（一）严格落实企业主体责任。一是国新联程要深刻吸取事故教训，采取技术、管理措施，及时发现并消除安全事故隐患；二是加强从业人员的安全生产教育、培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，自觉按照安全管理规定及规范进行操作；三是加强运输车辆和驾驶员安全管理，认真开展安全隐患排查整治，及时消除车辆和运输线路的安全隐患，坚决防止类似事故的再次发生。
（二）认真落实安全监管责任。西区相关监管部门和有关人员要认真履行监管职责，加大对物流运输企业监管执法力度，对检查中发现的安全问题隐患，督促企业落实整改到位，并及时销号验收，形成闭环管理。
（三）举一反三开展警示教育。各生产经营单位要深刻吸取“9·28”事故教训，认真开展事故警示教育活动，举一反三，开展安全事故隐患排查，查找各环节存在的风险、问题和短板，制定针对性措施及时加以整改，切实将事故隐患消灭在萌芽状态，确保企业安全生产。
攀枝花国新联程物流有限公司“9·28”车辆伤害事故调查组
2022年11月24日
