毕节市金海湖新区“1·3”在建工地山体滑坡重大事故调查报告
2022年1月3日18时55分许，贵州省毕节市金海湖新区归化街道办事处香田村在建的毕节市第一人民医院分院培训综合楼边坡支护工程在施工过程中，突然发生山体滑坡，造成14名施工作业人员死亡、3人受伤。直接经济损失2856.06万元。
事故发生后，国家和省高度重视，国务委员王勇和应急部部长黄明，省委书记谌贻琴、省长李炳军等领导分别作出批示，要求全力组织搜救被困人员，全力抢救受伤人员，尽最大努力减少人员伤亡；要科学救援，坚决防止发生次生灾害；要深入细致开展善后处理，做好伤亡人员家属关怀、当地群众思想安抚等工作，确保社会大局稳定；要认真查找事故原因，举一反三迅速开展安全隐患排查治理，切实维护人民群众生命财产安全。李炳军省长率李睿副省长以及省有关部门赶赴现场指导应急救援和事故处置工作。省委常委、毕节市委书记吴强先期率毕节市有关部门赶赴现场处置。应急管理部、住房和城乡建设部、自然资源部也分别派出工作组到现场指导事故处置工作。
2022年1月5日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，省人民政府成立了由省委常委、常务副省长李再勇任组长，副省长李睿任常务副组长，省纪委省监委、省应急厅、省住房城乡建设厅、省自然资源厅、省公安厅、省总工会和毕节市政府有关负责人任副组长的毕节市金海湖新区“1·3”在建工地山体滑坡重大事故调查组（以下简称事故调查组），对事故展开调查。事故调查组邀请了建筑施工、地质灾害、地震等方面的专家参与事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、检测验证、计算分析、专家论证、调查询问，查清了事故经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失情况，查明了存在的问题，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关人员和单位的处理建议和事故防范措施。
经调查认定，毕节市金海湖新区“1·3”在建工地山体滑坡事故是一起重大生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）建设项目基本情况。
毕节市第一人民医院分院培训综合楼（含全科医生培训基地住院医生规范化培训基地）建设项目（以下简称培训综合楼建设项目），位于毕节市金海湖新区归化街道办事处香田村。项目总用地面积38588.83平方米，总建筑面积46639平方米，其中地下室建筑面积13776平方米，地上建筑面积32863平方米，地下2层，地上17层，建筑高度73.5米。项目西侧为拟建的双飞路；北侧为院区预留用地；东侧为自然山体，岩层为顺坡向20度，根据设计应进行挖方并形成高边坡，需要进行专项支护处理；南侧为双山北路。建筑施工总承包合同工期580日历天，合同造价（含税）29450万元。该项目属毕节市第一人民医院分院建设项目的组成部分。
2013年4月10日，省发展改革委批复同意毕节市第一人民医院分院（一期）建设项目可行性研究报告。2014年3月14日，省发展改革委批复同意毕节市第一人民医院全科医生临床培养基地建设项目可行性研究报告。2014年5月15日，省发展改革委批复同意毕节市第一人民医院分院（二期）建设项目可行性研究报告。2014年6月11日，省发展改革委复函同意毕节市第一人民医院（分院）一期、二期、全科医生临床培养基地、精神专科建设项目合并建设。2014年9月15日，省发展改革委批复同意毕节市第一人民医院（分院）一、二期、全科医生临床培养基地、精神专科建设项目初步设计。2015年～2016年，为争取国家住院医师规范化培训项目，该建设项目按国家住院医师规范化培训基地建设要求进行了调整，建设地点调整到目前建设位置。
2017年毕节市第一人民医院向国家卫生计生委、财政部申报作为住院医生规范化培训基地。为此，毕节市第一人民医院拟将已批复的全科医生临床培养基地和拟新建的住院医生培训基地及相关培训设施整合新建培训综合楼。2017年3月13日，毕节市发展改革委批复同意培训综合楼建设项目可行性研究报告。2017年7月19日，毕节市发展改革委批复同意培训综合楼建设项目初步设计，项目总投资为22286万元，资金来源：中央预算内投资2300万元，国家卫计委资金500万元，其余资金为业主自筹。
2016年8月，毕节市第一人民医院分院主院区完成施工招投标。因培训综合楼建设项目规划设计方案还在调整中，住院医师规范化培训基地还未获国家批复，且建设资金未完全落实，所以主院区施工招投标时建设内容不含培训综合楼。2017年1月13日，除培训综合楼以外的建筑工程正式开工。由于国家医改政策规定公立医院不准贷款用于基本建设，资金无法保障，建设进度很慢。
为推进毕节市第一人民医院分院项目建设，2020年7月18日，毕节市人民政府召开关于研究毕节市第一人民医院分院项目建设事宜专题会议，决定将项目业主单位由毕节市第一人民医院变更为毕节市医疗投资有限责任公司。
2020年7月21日，毕节市政府成立了毕节市第一人民医院分院项目建设工作领导小组，领导小组下设综合协调专班、手续办理专班、项目建设专班、要素保障专班、督查考核专班等5个专班开展工作。
2020年7月31日，毕节市发展改革委批复同意将毕节市第一人民医院分院项目业主变更为毕节市医疗投资有限责任公司。毕节市医疗投资有限责任公司接手项目后，在组织实施主院区后续工程施工的同时，启动培训综合楼项目建设的有关工作。
2020年10月办理完成项目规划选址、建设用地规划、建设工程规划手续，并完成勘察、设计等合同主体变更。2021年3月10日，毕节市重大工程和重点项目领导小组办公室发文将毕节市第一人民医院分院建设项目纳入“2021年毕节市重大工程和重点项目名单及推进计划”。
2021年5月18日，培训综合楼建设项目施工总承包公开招标，中标单位为贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司。2021年7月22日，贵州百盛监理有限公司通过公开招标成为监理中标人，并与毕节市医疗投资有限责任公司签订监理合同。2021年8月16日，毕节市医疗投资有限责任公司与贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司签订了施工总承包合同。
2021年9月1日，培训综合楼建设项目举行了开工仪式，施工单位进场，开展施工前期准备工作。
（二）项目参建单位基本情况。
1.建设单位（毕节市医疗投资有限责任公司）。
成立日期：2017年11月10日，营业期限：长期，类型：有限责任公司（国有控股），注册资本：3.3亿元，法定代表人：黄某，统一社会信用代码：91520500MA6EDCYU6P，地址：贵州省毕节市七星关区洪山路5号洪山·财富国际13层。主要经营医疗卫生基础设施项目的投融资、建设及医疗卫生基础设施运营、维护和用户服务管理等。
2.施工单位（贵州建工集团第四建筑工程有限公司）。
成立日期：1990年8月1日，营业期限：长期，类型：其他有限责任公司，注册资本：3亿元，住所：贵州省贵阳市南明区望城路4号，法定代表人：何某安。统一社会信用代码：91520000214411630D。主要经营范围为建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包等。持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D152022878。资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；可承接建筑各等级工程施工总承包、工程总承包和项目管理业务。市政公用工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级。持有《安全生产许可证》，编号：（黔）JZ安许证字〔2005〕000001，许可范围：建筑施工，有效期：2020年4月19日至2023年4月19日。
3.监理单位（贵州百盛监理有限公司）。
成立日期：2001年4月20日，注册资本：300万元，法定代表人：杨某，地址：贵阳市观山湖区美的·林城时代第A-25,26栋、E1.2栋（A26）1单元3层3号，统一社会信用代码：915201157221058830，类型：其他有限责任公司。持有《工程监理资质证书》，业务范围：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。
4.边坡勘察设计单位（毕节市地基基础工程有限责任公司）。
成立日期：1994年1月5日，经营期限：长期。统一社会信用代码：91520500215471192U，类型：全民所有制。住所：贵州省毕节市七星关区洪南一路。法定代表人：刘某勇。注册资金：300万元。经营范围为岩土工程（勘察）。持有《工程勘察资质证书》，证书编号：B352007034。资质等级：劳务类（岩土工程治理）；工程勘察专业类（岩土工程）乙级。可承担本专业资质范围内各类建设工程项目乙级及以下规模的工程勘察业务。
5.劳务分包单位（贵州晟铭工程劳务有限公司）。
成立日期：2020年3月25日，营业期限：长期，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人、总经理：罗某铭，注册资本：2000万元，发证日期：2020年3月25日，住所：贵州省贵阳市清镇市庙儿山塔峰路335号，统一社会信用代码：91520181MA6JBK907T。主要经营范围为建筑劳务分包。持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D352097388,有效期：至2025年7月20日，资质类别及等级：施工劳务不分等级。持有《安全生产许可证》，编号：（黔）JZ安许证字〔2021〕001600〔01〕，许可范围：建筑施工，有效期：2021年1月12日至2024年1月11日。
6.主体设计单位（浙江省现代建筑设计研究院有限公司）。
成立日期：1994年5月30日，营业期限：长期，类型：其他有限责任公司，法定代表人：李某，注册资本：1500万元，住所：浙江省杭州市环城北路208号坤和中心23楼，统一社会信用代码：9133000047005189XE（3/10）。主要经营范围为工程设计，装修工程，工程咨询，造价咨询等。登记机关：浙江省市场监督管理局。持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：A133013689-10/3，有效期：至2024年8月23日，业务范围：建筑行业（建筑工程）甲级。可承担建筑装饰工程设计、建筑幕墙工程设计、轻型钢结构工程设计、建筑智能化系统设计、照明工程设计和消防设施工程设计相应范围的甲级专项工程设计业务。
（三）管理单位基本情况。
1.贵州建工集团有限公司。
为贵州建工集团第四建筑工程有限公司的上级控股公司。成立日期：1990年8月1日，营业期限：至2060年6月30日，注册资本：167941万元，住所：贵州省贵阳市云岩区延安中路81号，法定代表人：陈某华。统一社会信用代码：91520000214412123G。主要经营范围为房屋建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、土石方工程专业承包等。持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D152040902，资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包特级；可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务。公路工程施工总承包壹级；矿山工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级；输变电工程专业承包壹级；机场场道工程专业承包贰级。持有《安全生产许可证》，编号：（黔）JZ安许证字〔2005〕000008，许可范围：建筑施工，有效期：2020年4月19日至2023年4月19日。
2.绿地大基建集团有限公司。
系贵州建工集团有限公司的控股单位，持股51%。成立日期：2018年10月12日，营业期限：至2038年10月11日，注册资本：2000000万元，住所：上海市崇明区东平镇东风公路399号5058室（东平镇经济开发区），法定代表人：吴某东，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。统一社会信用代码：91310230MA1K1T722J。主要经营范围为物业管理、企业管理咨询、商务咨询、财务咨询、房地产开发经营等。
３。绿地控股集团有限公司。
系绿地大基建集团有限公司的上级公司，成立于1992年7月18日，总部设在上海，A股上市公司。主要业务为房地产、大基建、数字科技。其股权结构为上海城投集团持股20%、上海地产集团持股26%、绿地控股集团管理层持股31%、A股股民持股23%。
（四）边坡情况。
发生滑坡的山体总体地势为东高西低，山体最高海拔1433米，最低海拔1390米，高差43米。滑坡体原始斜坡为缓斜坡，起伏变化较小，地形坡度10~30度。因工程建设活动，斜坡区已被多次“切割”改造，现斜坡东侧因毕节市第一人民医院分院主院区建设切坡，形成高达40米左右的近直立高陡边坡，坡面已经进行挂网喷射混凝土护坡处理，南侧因双山北路建设切坡形成高5~35米的高陡边坡，坡度60度以上，已进行挂网喷射混凝土护坡处理。山体西侧因培训综合楼建设需要，正在进行切坡和边坡支护工作，滑坡前斜坡坡面呈台阶状，整体坡度10~30度，施工部位经切坡后呈近直立边坡。
根据毕节市地基基础工程有限责任公司2021年9月《毕节市第一人民医院分院培训楼边坡支护施工图设计》（未审定），开展支护施工的边坡位于拟建培训综合楼东侧，长92.94米，最大高度18.7米，为岩质边坡，上覆少量耕表土和红粘土，岩层强风化至中风化，岩体基本质量等级为Ⅲ至Ⅳ类，采用锚杆喷浆挂网加格构的方式进行永久支护。事故发生时，边坡支护第一阶已开挖完成，支护结构尚未施工完毕，第二阶正在开挖施工，尚未开挖到设计标高。
图1：滑坡区2021年12月卫星图像
图2：2022年1月3日滑坡前施工现场
图3：2022年1月3日滑坡区鸟瞰图
图4：滑坡区域示意图
二、事故经过和应急处置情况
（一）事故经过。
2021年8月，因培训综合楼建设需要开挖山体西侧，开挖的山体边坡及紧靠边坡的培训综合楼基坑要进行支护治理，毕节市医疗投资有限责任公司口头委托毕节市地基基础工程有限责任公司（为毕节市第一人民医院分院建设项目地勘单位）进行边坡支护施工专项设计。根据前期地勘资料，毕节市地基基础工程有限责任公司设计了一套边坡支护施工图（坡度1：0.2），于2021年9月16日提供给毕节市医疗投资有限责任公司马某龙（公司质量安全部负责人、项目小组副组长），马某龙签署“请施工单位按此图组织实施”；毕节市医疗投资有限责任公司王某义（公司项目工程部负责人、项目小组组长）签署“按马某龙意见办理”，并由马某龙提供给施工单位项目部。
2021年9月23日，贵州晟铭工程劳务有限公司与贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司签订《毕节市第一人民医院分院培训综合楼（含全科医生培训基地住院医生规范化培训基地）建设项目劳务分包合同》。承包范围为“本工程的施工图设计及变更文件范围以内，基础垫层以上（包含基础垫层）全部主体结构劳务施工”，合同总金额（含增值税）1958.838万元。
2021年9月30日，施工单位开始开挖土石方以修建施工便道，至10月2日下午16时40许，正在开挖的山体突然发生滑移，土石方量约2.1万立方米。10月3日起，施工方开始清理滑坡土石方，至11月27日，滑移土石方基本清理完毕，施工方、建设方、监理方、审计方共同对滑坡范围进行收方。其间，毕节市地基基础工程有限责任公司又重新做了一套边坡支护图纸（坡度1：0.5），公司总经理刘某勇于10月28日通过微信发给马某龙。马某龙随即于10月29日发给施工单位、监理单位征求意见。11月8日，总监理工程师葛某林主持召开建设单位、施工单位、监理单位、边坡勘察设计单位共同参加的第一次监理例会，会议确定：按第二版施工图进行施工。（注：第二版施工图，即10月28日刘某勇通过微信发给马某龙的图纸）
2021年11月16日，周某来以个人名义与贵州晟铭工程劳务公司签订《毕节市第一人民医院分院培训综合楼建设项目边坡支护工程劳务合作协议》（周某来已签字，贵州晟铭工程劳务公司未签字盖章），承包范围为“支护工程设计图纸范围内的所有施工内容”。随后，周某来电话通知此前务工时认识的周某（又名：周某勇）组织人员进场施工。周某又电话联系了此前务工时认识的翟某军，让翟某军组织人员前来施工。11月26日，翟某军组织亲戚朋友共8人来到工地做零工，12月10日起，开始从事边坡锚杆支护治理施工。
其间，针对培训综合楼项目存在未办理施工许可证、扬尘治理未完善的问题，毕节高新技术产业开发区（毕节市金海湖新区）城乡建设局于2021年11月17日发出《贵州省建设工程质量安全监督停工整改通知书》（未编号），要求该项目暂时停止施工，进行整改，逾期不改，将作出行政处罚。11月24日，毕节高新技术产业开发区（毕节市金海湖新区）城乡建设局再次向项目部发出《停工通知书》（金建停字（2021）112302号），指出该项目未取得施工许可证，责令立即停止一切违法建设行为，三日内到该局办理施工许可手续。
2021年11月28日，施工单位按照马某龙发的电子施工图，开始组织永久边坡支护施工。至12月23日，第一级边坡上部支护施工完成。12月24日，开始第一级边坡下部支护施工。
2022年1月3日，翟某军带领一个班组在第一级边坡下部喷浆，罗某兵带领另一个班组随后开展格构梁施工。1台挖掘机在台阶上清理浮土，1台挖掘机和2台破碎锤在靠近双山北路一侧的边坡下方破碎和清理土石方，并通过汽车运走。至18时许，喷浆班组完成工作后离开；罗某兵等11人在施工员陶某伟的指挥下继续开展格构梁施工；2台挖掘机、2台破碎锤继续工作。18时48分，安全员欧某松发现双山北路一侧边坡有掉块现象，便电话通知施工员陶某伟组织人员撤离，随后欧某松在微信群里语音通知大家撤离，陶某伟在微信群里语音回复已组织撤离，但现场人员并未及时向安全地带撤离。
2022年1月3日18时55分许，边坡突然发生整体滑坡，滑坡量约3.5万立方米，将现场17名施工人员埋压（11名劳务人员、1名施工员、2名挖掘机驾驶员、2名破碎锤操作员、1名货车驾驶员），造成14人死亡、3人受伤。
（二）事故信息报告情况。
2022年1月3日19时，金海湖新区公安分局接到培训综合楼项目部保安罗某猛电话报警：双山北路市一医二期工程发生山体滑坡，造成人员被困；19时03分，金海湖新区总值班室接新区公安分局电话报告山体滑坡事件，金海湖新区总值班室接报后，立即向金海湖新区党工委、管委会领导报告并通报住建、消防等部门；19时30分，金海湖新区总值班室向毕节市委、市政府总值班室分别作了电话报告；19时53分，金海湖新区总值班室向省政府总值班室电话汇报有关情况。
（三）应急处置情况。
事故发生后，金海湖新区管委会立即启动应急响应，调集救援力量，全力搜救。省长李炳军、副省长李睿及各省级部门领导连夜赶赴现场，根据工作需要，立即整合现场救援力量，成立由李睿副省长任指挥长，毕节市人民政府代市长吴东来、省人民政府副秘书长邱祯国、省委宣传部副部长何云江、省住房城乡建设厅厅长周宏文、省自然资源厅厅长周文、省应急厅厅长周乐职、省卫生健康委副主任张巍、省公安厅党委委员阳成俊、省消防救援总队总队长李勇等领导任副指挥长的省级现场应急救援指挥部，指挥部下设综合协调和信息工作组、现场搜救及专家组、医疗救治组、善后工作组、舆论引导和新闻发布组、秩序安保组和人员排查组、事故调查组等七个工作组，各工作组在省级现场指挥部的统一领导下对事故现场进行综合分析研判，科学制定救援方案，快速开展现场救援工作。共调集应急、消防、住建、自然资源、卫健、公安等各方救援力量1390余人，调集挖掘机16台、破拆器10台、大型吊车2台、运输车辆20辆等装备开展抢险救援。至2022年1月4日14时05分，17名失联人员全部找到，其中3名伤者已第一时间送往医院抢救，生命体征平稳。事故造成14人死亡。
（四）伤亡人员善后处置情况。
按照“一人一专班”包保的原则，金海湖新区成立14个由县级干部牵头负责的善后处置工作组，与家属主动对接，多渠道安抚慰问被困人员家属。至1月20日，遇难人员全部火化下葬。3名受伤人员分别于1月9日、1月10日、1月25日治愈出院。
（五）应急处置评估。
事故发生后，省委、省政府领导第一时间组织有关部门赶赴现场，立即成立了现场救援指挥部，科学制定救援处置方案，动员救援力量，调动装备物资，果断决策，及时开展救援处置工作。评估认为，此次应急处置及时、科学、有效，减少了人员伤亡和财产损失。但也存在未能及时准确核定现场施工人数和失联受伤人数，事故信息报送质量不高，前期正面客观报道和发声力度不够等不足，在以后工作中需要进一步改进和加强。
三、人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成14人死亡、3人受伤。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）规定结合实际估算，调查认定本次事故造成直接经济损失2856.06万元。
四、事故直接原因分析
（一）排除降水及地下水导致滑坡的可能。
根据事故地点最近的两个气象观测站（省气象台毕节市梨树站和双山站）观测记录，滑坡发生前1周内，两站均未有单日大于3毫米的降雨记录，滑坡前15日累计降雨量分别为9.3毫米和19.8毫米，30日累计降雨量为11.8毫米和28.4毫米，60日累计降雨量为23.0毫米和54.0毫米。山体滑坡发生前的1个月内最大降水量发生在2021年12月26日，降水量为：梨树站8.1毫米，双山站15.5毫米，2021年12月25日~26日的实际天气为雨夹雪及降雪天气。事故当天天气阴，气温2~10℃。
滑坡体区域未见地表水及地下水，在前期道路及医院主院区一侧工程活动开挖形成的坡面上，也未见泉点等地下水的渗流痕迹。
（二）排除地震导致滑坡的可能。
通过中国地震台网查询，2021年12月1日至 2022年1月3 日毕节地区无地震现象；事故发生前一个月内，毕节周边地区地震共计12次，震级2.9~5.5，震源深度8千米~17千米，距离毕节120千米~600千米，事故当天毕节地区无地震发生。
2021年8月21日，毕节市七星关区曾发生4.5级地震，震中距离此次滑坡处18千米，滑坡附近未监测到地震。可见此次滑坡点与七星关4.5级地震震区有一定距离，滑坡与七星关4.5级地震没有明显关联。
（三）事故直接原因。
专家组采用《滑坡防治工程勘查规范》（GB/T32864-2016）附录1滑坡稳定性评价和推力计算方法，利用勘察报告提供的岩体参数进行计算，滑坡区斜坡稳定系数为0.92；按岩土参数反演分析，滑坡稳定系数为0.857；按本次事故现场原状滑带土室内测试成果计算，滑坡稳定系数为0.799，3种方法计算结果均表明在2022年1月3日的切坡状态下，斜坡稳定系数已小于1，斜坡处于不稳定状态。
经事故调查组调查分析，排除了地震、降水和地下水导致滑坡的可能。认定事故直接原因为：边坡开挖改变了斜坡的地表形态和应力分布，降低了山体抗滑力，导致坡体失稳，形成滑坡。
五、调查发现的主要问题
（一）项目参建单位。
1.建设单位（毕节市医疗投资有限责任公司）。
（1）培训综合楼无设计施工图纸，无工程规划许可，就进行施工招标发包工作。违反《中华人民共和国招标投标法》第九条 、《贵州省建筑工程招标投标实施办法》第七条第（二）项 规定。
（2）无施工许可证，组织相关单位进场施工。违反《中华人民共和国建筑法》第七条 规定。
（3）不执行金海湖新区城乡建设局的《停工通知书》。违反《中华人民共和国安全生产法》第七十条第一款 规定。
（4）培训综合楼建设项目规划指标调整。违反《中华人民共和国城乡规划法》第四十三条 规定。
（5）人为肢解边坡支护工程，将边坡勘察设计发包给资质不符合要求的单位。违反《 中华人民共和国建筑法》第二十二条 、二十四条 规定。
（6）未签订勘察设计合同，进行边坡支护设计。违反《中华人民共和国建筑法》第十五条第一款 规定。
（7）将未送审的边坡支护施工图（白图）提供给施工单位使用。违反《建设工程质量管理条例》第十一条第二款 规定。
（8）对施工单位采用未经专家论证的边坡支护专项方案施工行为未制止，且安排工作人员对边坡施工产生的实物工程量进行收方。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 规定。
（9）施工招标文件中未列出危大工程清单。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第七条 规定。
（10）未委托有资质的第三方监测单位对边坡进行变形监测。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第二十条第一款 规定。
（11）培训综合楼建设项目未向毕节市国资委报备。
2.山体边坡勘察设计单位（毕节市地基基础工程有限责任公司）。
（1）超资质承接勘察设计业务。违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条 规定。
（2）勘察、设计对场地滑坡机理的判断不准确，对边坡的支护形式建议不合理，勘察报告中未说明地质条件可能造成的工程风险，设计文件中未注明涉及危大工程的重点部位和环节。违反《建设工程质量管理条例》第十九条第一款 、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第六条第一款 规定。
（3）基本建设程序未落实，在勘察报告未送审，且相关参数不齐全的情况下，进行边坡支护设计。违反《建设工程质量管理条例》第五条 规定。
（4）编制的边坡勘察报告深度不足，部分岩土构成及主要强度参数缺乏，不满足边坡勘察的相关要求。违反《建设工程质量管理条例》第二十条 规定。
（5）公司管理混乱，弄虚作假。公司技术负责人长期不在公司上班，不履行职责，公司总经理在图纸上代签技术负责人姓名，并加盖技术负责人执业注册印章，技术负责人存在挂证行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条 、《建设工程勘察设计管理条例》第十条 、《建设工程质量管理条例》第十九条第二款 规定。
3.施工单位（贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司）。
（1）违法转包工程。违反《中华人民共和国建筑法》第二十八条 、《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》（建市〔2019〕1号）第八条第（一）项 规定。
（2）培训综合楼建设项目未取得施工许可证的情况下，擅自施工。违反《建筑工程施工许可管理办法》第三条 规定。
（3）使用未经设计单位盖章且未送审的边坡设计施工图进行施工。违反《建设工程质量管理条例》第十一条第二款 规定。
（4）超危大工程专项施工方案未经总监理工程师审查，未组织专家论证，就用于指导施工。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十二条第一款 规定。
（5）边坡支护施工不合理，分段参数不符合要求。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十六条第一款 规定。
（6）对新进场作业人员安全生产三级教育培训不到位。违反《生产经营单位安全培训规定》第十三条 、《建设工程安全生产管理条例》第三十七条 、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 规定。
（7）未对边坡支护重大危险源进行识别，未建立安全隐患台账。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十四条 规定。
（8）未编制安全专项应急预案。违反《中华人民共和国安全生产法》第八十一条 规定。
（9）未采用有效技术手段进行变形监测。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十七条第三款 规定。
（10）未执行建设行政主管部门下达的两次停工指令。违反《中华人民共和国安全生产法》第七十条第一款 规定。
（11）公司安全检查流于形式。违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款 规定。
4.监理单位（贵州百盛监理有限公司）。
（1）现场监理人员且未持证上岗。违反《建设工程质量管理条例》第三十七条第一款 规定。
（2）明知培训综合楼建设项目未取得施工许可、边坡设计未送审，对施工单位采用白图施工行为未制止，也未向有关部门报告。违反《建设工程质量管理条例》第三十六条 、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款 规定。
（3）履行安全监管巡察不力，未建立安全隐患台账，边坡施工安全巡察记录缺失。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十四条 、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款 、《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十八条 规定。
（4）未对施工单位编制的危大工程专项施工方案进行审核，未督促施工单位开展危大工程专项施工方案的专家论证。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十一条第一款 规定。
（5）未对施工单位、劳务公司驻场人员进行资质审核，且未采取有效措施要求施工单位将不符合要求的人员予以清退、更换。违反《建设工程监理规范》第5.5.2条 规定。
（6）对2021年10月2日场地滑坡风险认识不足，监督施工单位落实边坡滑坡抢险工程方案不力。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十八条 规定。
（7）对施工单位拒不执行属地建设主管部门《停工通知书》，未制止且未报告住房城乡建设行政主管部门。违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条条第二款 规定。
（8）在明知建设单位未委托第三方监测单位对边坡进行变形监测、施工单位施工监测措施不到位的情况下，未采取有效措施制止和督促整改。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十九条 规定。
5.劳务分包单位（贵州晟铭工程劳务有限公司）。
（1）违规委派该项目施工总承包单位任命的执行经理为项目经理。违反《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第十五条 规定。
（2）将劳务作业进行再分包。违反《中华人民共和国建筑法》二十九条第三款 、《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第十二条第（五）（六）项 规定。
（3）劳务公司均未与现场作业人员签订劳动合同。违反《中华人民共和国劳动法》第十六条 规定。
（4）安全生产三级教育培训不到位，对新入职上岗的作业人员未进行安全生产教育培训。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 、《建设工程安全生产管理条例》第三十七条 规定。
（5）管理人员违章指挥现场作业人员冒险作业。违反《中华人民共和国建筑法》第四十七条 规定。
6.主体设计单位（浙江省现代建筑设计研究院有限公司）。
该公司只负责培训综合楼主体工程的设计，未参与边坡设计相关工作，经调查对事故不承担责任。
（二）管理单位。
1.贵州建工集团有限公司。
对贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司主要履行出资人职责，即对重大投资、重大资金使用、重大人事任免进行管理，日常经营管理由子公司全权负责。对贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司安全管理、施工管理混乱失管失察。
2.绿地大基建集团有限公司。作为贵州建工集团有限公司的控股单位，主要履行出资人职责，即人事任免、重大投资管理等。未切实履行安全管理职责，没有建立安全生产考核巡查等制度，没有设置安全管理机构、没有专职安全管理人员对控股公司进行安全管理，对贵州建工集团日常安全管理工作缺位。
（三）有关部门和单位。
1.毕节高新区（金海湖新区）城乡建设局。
（1）在培训综合楼项目招投标登记过程中，未严格审查招标条件。违反了《房屋建筑和市政基础设施工程施工招标投标管理办法》（中华人民共和国建设部令第89号）第七条 规定。
（2）针对培训综合楼项目未取得建筑施工许可证擅自进行施工作业的行为，该局分别于2021年11月17日下达《停工整改通知书》、11月24日下达《停工通知书》、12月10日对该施工单位项目执行经理钟育麒进行调查询问并制作《询问笔录》，但未采取有效措施，强制建设单位、施工单位履行停工指令，未对应当予以处罚的行为进行行政处罚，也未向上级报告。违反了《中华人民共和国安全生产法》第七十条 、《中华人民共和国行政处罚法》第四条 规定。
（3）在对培训综合楼项目进行监督检查时，未对该项目施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员持证上岗、教育培训和履行职责等情况进行监督检查。违反了《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》（住房和城乡建设部令第17号）第二十三条 规定。
2.毕节高新区（金海湖新区）国土分局。
2021年10月2日，毕节市第一人民医院（分院）培训综合楼项目施工作业时发生滑坡险情，国土分局主要负责人前往项目现场指导滑坡排险处置工作，并发现施工单位存在未取得建筑施工许可证擅自进行施工作业的问题，但没有向负有安全生产监督管理职责的有关部门移送相关安全问题。违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十九条 规定。
3.毕节高新区（金海湖新区）社会事务管理局。
根据《中共毕节市机构编制委员会关于规范毕节市高新技术产业开发区（毕节金海湖新区）管理机构相关事项的通知》（毕编委发〔2021〕10号），毕节高新区（金海湖新区）社会事务管理局承担劳动保障监察职能职责。该局日常只对已录入了贵州省劳动用工大数据综合服务平台的用人单位开展检查，对未录入平台的用人单位没有纳入检查范围。违反了《劳动保障监察条例》第十条第（二）项 规定。
4.毕节市住房和城乡建设局。
（1）“两违清查”工作中对毕节市第一人民医院（分院）培训综合楼项目未取得建筑施工许可证的问题指导督促整改不力。
（2）对金海湖新区建筑施工“打非治违”工作指导不力。
（3）市级行政执法弱化，在日常巡查、检查中发现的问题都是交办区县住建部门实施行政处罚，市执法支队未独立开展执法工作。
（4）未有效落实毕节市人民政府《关于研究毕节市第一人民医院双山分院项目建设事宜的会议纪要》要求“毕节市住房和城乡建设局委派相关专家和分管领导参与项目建设，协助完善项目建设各项工作……”。
5.毕节市卫生健康局。
主要领导未按照《毕节市人民政府办公室关于成立毕节市第一人民医院双山分院项目建设工作领导小组的通知》（毕府办函〔2020〕48号）要求，认真履行“手续办理专班”职责，办理完善项目工程建设相关手续。
6.毕节市国资委。
（1）按照《毕节市国资委监管企业重大事项管理暂行规定》第十二条第（三）项，监管企业投资一亿元以上的项目，应当报市国资委进行核准，但事故项目截至事故发生时仍未上报核准，市国资委对该事项失察。
（2）主要领导未按照《毕节市人民政府办公室关于成立毕节市第一人民医院双山分院项目建设工作领导小组的通知》（毕府办函〔2020〕48号）要求，认真履行“综合协调专班”职责，研究提出需领导小组协调解决的项目建设、手续办理等问题。
（3）对毕节市医疗投资有限公司的管理不到位。对毕节市医疗投资有限公司未取得施工许可证、无工程规划许可等就组织施工的行为失察。
（四）地方党委政府。
1.金海湖新区归化街道办事处党工委、街道办事处。
（1）党工委书记2021年8月起同时兼任金海湖新区管委会党政办主任，且以党政办工作为主，对安全生产工作领导不力。
（2）未按照《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款规定加强安全监管力量建设，安监站、道交办均只有一名临聘人员在负责安全监管工作。
（3）街道办党工委扩大会议明确由农业服务中心负责人担任安监站负责人，但又明确告知该负责人不做安监业务，只挂名安监站负责人，还是继续做农业服务中心工作。
2.金海湖新区党工委、管委会。
对建筑施工安全监管、劳动监察等工作领导不力，对住房城乡主管部门、劳动监察部门履职不到位等失察。
3.毕节市人民政府。
对工程建设项目安全生产工作领导不力，督促住房城乡建设部门履行安全监管工作职责不到位，对毕节市第一人民医院分院项目手续办理专班履职情况和工作落实情况督促不到位。
六、责任追究建议
（一）免于追究刑事责任人员。
陶某伟，群众，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司毕节市第一人民医院分院培训综合楼建设项目部施工员。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，鉴于已在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。
（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员。
1.赵某，中共党员，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司毕节市第一人民医院分院培训综合楼建设项目部商务经理，事故项目实际控制人。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
2.钟某麒，群众，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司毕节市第一人民医院分院培训综合楼建设项目部执行经理，事故项目施工实际负责人。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
3.欧某松，群众，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司毕节市第一人民医院分院培训综合楼建设项目部安全员。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
4.李某勇，群众，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司毕节市第一人民医院分院培训综合楼建设项目部技术员。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
5.马某龙，群众，毕节市医疗投资有限责任公司质量安全部负责人、项目小组副组长。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
6.王某义，群众，毕节市医疗投资有限责任公司项目工程部负责人、项目小组组长。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
7.李某海，中共党员，毕节市医疗投资有限责任公司副总经理，分管质量安全部和项目工程部。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
8.葛某林，中共党员，贵州百盛监理公司副总经理，事故项目总监理工程师。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
9.陈某，群众，贵州百盛监理公司工作人员，事故项目专业监理工程师。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
10.刘某勇，中共党员，毕节市地基基础工程有限责任公司法定代表人、总经理。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
11.罗某铭，群众，贵州晟铭劳务工程有限公司法定代表人、经理。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
12.陶某，群众，贵州晟铭劳务工程有限公司培训综合楼建设项目现场负责人、安全员。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
13.周某来，群众。事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
14.赵某，中共党员，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司工程部副总经理（主持工作）。对事故负有直接管理责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
15.罗某虎，中共党员，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司安全生产管理部经理。对事故负有直接管理责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
（三）责令企业给予处分人员。
1.张某，中共党员，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司人力资源部副经理（主持工作）。对事故发生负有重要管理责任。建议责成贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司给予其行政撤职、党内严重警告处分。
2.姚某刚，中共党员，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司副总工程师、技术中心主任。对事故发生负有重要管理责任。建议责成贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司给予其行政撤职、党内严重警告处分。
3.郭某，中共党员，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司副总经理，分管生产和安全。对事故发生负有主要领导责任。建议责成贵州建工集团给予其行政撤职、党内严重警告处分。
4.赵某，中共党员，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司副总经理、总工程师。对事故发生负有主要领导责任。建议责成贵州建工集团给予其行政撤职、党内严重警告处分。
5.倪某伟，中共党员，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司执行总经理。对事故发生负有主要领导责任。建议责成贵州建工集团给予其行政撤职、党内严重警告处分。
6.何某安，中共党员，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司法定代表人、董事长、总经理。对事故发生负有主要领导责任。建议责成贵州建工集团给予其行政撤职、党内严重警告处分。
7.钟某，中共党员，贵州建工集团安全部部长。对事故发生负有一定管理责任。建议责成贵州建工集团给予其行政记过、党内警告处分。
8.程某，中共党员，贵州建工集团董事、副总经理、党委委员，分管贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司。对该公司安全管理混乱问题失管失察。建议责成绿地大基建集团给予其行政记过、党内警告处分。
9.廖某红，中共党员，贵州建工集团董事、常务副总经理兼总工程师，负责集团生产、技术、质量、安全、文明施工等工作。对贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司安全管理不到位。建议责成绿地大基建集团给予其行政记过、党内警告处分。
10.刘某，中共党员，绿地大基建集团有限公司投资运营中心副总经理（主持工作）。对贵州建工集团有限公司安全生产工作监督检查不到位。建议责成绿地大基建集团给予其行政记过、党内警告处分。
（四）建议给予行政处罚人员。
1.何某安，中共党员，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司法定代表人、董事长、总经理。对事故发生负有主要领导责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，由省应急厅对其处2021年度收入80%的罚款。
2.黄某，中共党员，毕节医疗投资有限责任公司法定代表人、总经理。对事故负有主要领导责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，由省应急厅对其处2021年度收入80%的罚款。
3.肖某宪，中共党员，毕节医疗投资有限责任公司董事长。对事故负有主要领导责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，由省应急厅对其处2021年度收入80%的罚款。
4.刘某德，中共党员，贵州百盛监理公司董事长。对事故负有主要领导责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，由省应急厅对其处2021年度收入80%的罚款。
5.杨某，群众，贵州百盛监理公司法定代表人、执行董事。对事故负有主要领导责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，由省应急厅对其处2021年度收入80%的罚款。
6.郭某，中共党员，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司副总经理，分管生产和安全。对事故负有责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由省应急厅对其处2021年度收入50%的罚款。
7.赵某，中共党员，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司副总经理、总工程师。对事故负有责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由省应急厅对其处2021年度收入50%的罚款。
8.倪某伟，中共党员，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司执行总经理。对事故负有责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由省应急厅对其处2021年度收入50%的罚款。
9.程某，中共党员，贵州建工集团董事、副总经理、党委委员，分管贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司。对该公司安全管理混乱问题失管失察。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由省应急厅对其处2021年度收入50%的罚款。
10.廖某红，中共党员，贵州建工集团董事、常务副总经理兼总工程师，负责集团生产、技术、质量、安全、文明施工等工作。对贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司安全管理不到位。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由省应急厅对其处2021年度收入50%的罚款。
11.陈某华，中共党员，贵州建工集团有限公司董事长、党委书记、总经理。对事故发生负有重要领导责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由省应急厅对其处2021年度收入50%的罚款。
12.吴某东，中共党员，绿地大基建集团有限公司总裁、法定代表人。未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定认真履行主要负责人安全生产管理职责，安全管理工作弱化，未组织对下属企业开展安全专项检查。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，由省应急厅对其处2021年度收入50%的罚款。
（五）建议吊销资质证书人员。
1.闫某，群众，毕节市地基基础工程有限责任公司员工。建议按照《建设工程安全生产管理条例》第五十八条规定，由省住房和城乡建设厅提请住房和城乡建设部给予其吊销注册土木工程师（岩土）证书，终身不予注册的行政处罚。
2.吴某德，群众，毕节市第一人民医院分院培训综合楼建设项目部项目经理。建议按照《建设工程安全生产管理条例》第五十八条规定，由省住房和城乡建设厅提请住房和城乡建设部给予其吊销一级建造师注册证书，终身不予注册的行政处罚。
（六）对有关企业的处理建议。
1.贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司，对事故负有责任。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，由省应急厅对其处以罚款1000万元的行政处罚。
2.毕节市医疗投资有限责任公司，对事故负有责任。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，由省应急厅对其处以罚款600万元的行政处罚。
3.贵州百盛监理公司，对事故负有责任。建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，由省应急厅对其处以罚款600万元的行政处罚。
4.毕节市地基基础工程有限责任公司，对事故负有责任。建议依照《建设工程质量管理条例》第六十条第一款之规定，由省住房城乡建设厅对其处以吊销工程勘察资质证书的处罚。
5.贵州晟铭劳务工程有限公司，对事故负有责任。建议按照《建设工程质量管理条例》第六十二条的规定，由省住房城乡建设厅对其处以吊销建筑业企业资质证书的处罚。
（七）移送纪委监委调查处理人员和单位。
根据《关于在生产安全责任事故追责问责审查调查中加强协作配合的指导意见（试行）》要求，对事故调查中发现的有关单位和监察对象的问题线索及相关材料已移送省纪委省监委。对监察对象的党政纪处分和有关单位的处理意见，由省纪委省监委提出；涉嫌犯罪人员，由省纪委省监委移交司法机关处理。
七、事故主要教训
（一）项目建设有关单位目无法规胆大妄为。该项目施工图未审定就招标，边坡治理地勘资料及手续不完善就进行设计，未办理施工许可、设计图未审定就施工，劳务人员未培训就上岗，2021年10月2日滑坡后未采取针对性的防范措施就继续开展边坡支护，本应起到监督作用的监理机构形同虚设，冒险蛮干，导致事故发生。
（二）企业安全生产主体责任缺位，层层失守。贵州建工集团公司对所属子公司主要履行投资人职责，安全管理弱化。四公司以包代管，对项目部相关人员未到岗履职不管不问，安全检查弄虚作假。四公司目前承建工程项目80余个，但公司在岗职工仅400人左右（含公司机关100人），不能满足各项目人员配备要求，只能在项目中标后临时聘用人员并任命为项目部人员组织施工。劳务单位安全管理形同虚设，违法将所承揽的劳务再分包给个人，与劳务人员不签订劳动合同，劳务人员未经安全培训就上岗。
（三）企业混改后的安全管理弱化。贵州建工集团原属省属国有企业，2015年混合体制改革后，绿地大基建集团持51%股份、贵州黔晟国有资产经营公司持30%股份，主要管理权限不再归属贵州。但作为持股方的绿地大基建集团除了形式上任命了管理人员（党委书记、党委委员、董事长、董事等，实质上都是原建工集团人员）外，实际上只派了一名财务总监到贵州建工集团。造成了贵州无权管、上海无人管的状况，对贵州建工集团的管理出现脱节。
（四）部分政府投资项目安全管理较为混乱。特别是重点项目，强调一个“快”字，处处开绿灯，往往在不具备条件的情况下强行启动，边设计边施工，边施工边审批，边审批边调整，甚至有的已建设完成，审批手续还未办理。由于未严格落实工程建设项目各环节审批审查程序，客观上造成了安全管理无法严格执行，带来安全风险。
（五）安全监管执法宽松软。金海湖新区城乡建设局发现毕节市第一人民医院分院培训综合楼建设项目未取得施工许可证就施工的违法行为后，于2021年11月17日下达了停工通知。发现该项目未按要求停工后，没有依法实施行政处罚、采取行政强制措施，于11月24日再次下达停工指令。在施工单位拒不执行停工指令、依然继续施工的行为后，也未实施行政处罚、采取行政强制措施。
（六）地方党委政府属地责任落实不到位。督促住房城乡建设等部门履行安全监管职责不到位，组织建筑施工打非治治违不力，致使违法施工行为长期存在而得不到处置。
八、防范整改措施建议
（一）进一步树牢安全发展理念。毕节市要深刻吸取事故教训，深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，站在“两个维护”的高度，站在人民至上、生命至上的高度，统筹好发展和安全的关系，真正把安全生产工作作为重大政治责任，以对人民群众生命财产安全极端负责的态度，全力防范化解安全风险，坚决遏制类似事故再次发生。
（二）加强住房城乡建设部门安全管理力量建设。省住房和城乡建设厅要针对自身涉及建筑业、城镇燃气、消防设施设计审查验收等多个领域的安全生产工作的实际，加强安全生产工作的组织协调，建立住房城乡建设领域安全生产统筹协调机制，统筹推进和加强各领域的安全生产工作。
（三）立即组织开展建筑施工安全专项整治。省住房城乡建设厅要针对此次事故暴露出的问题，认真研究制定工作方案，在全省范围内立即组织开展建筑施工安全专项整治，全面摸清建筑工地情况，建立台帐，组织力量逐一进行检查，对发现的安全问题依法严肃处理。发现未取得施工许可证、施工图未审定就组织施工的，坚决责令停工并进行处罚；对拒不执行监管指令的，要采取断电断水断路等行政强制措施；涉嫌构成犯罪的，一律移送司法机关追究刑事责任。
（四）各级各部门要严格政府投资项目管理。毕节市政府投资项目要在安全生产方面做表率，严格落实各环节审批审查手续，严格按照法律法规标准落实各项安全措施，做到不合法不施工、不安全不施工。有关部门要严格监督管理，不得因为是政府投资项目就“放水”，放宽安全标准和要求，留下安全隐患。对于以行政命令要求项目违法违规施工、压缩工期的，一经查实要严肃追究有关人员责任。
（五）严格监管执法。毕节市各级建筑施工安全监管部门要依法开展监督管理，坚决杜绝监管执法的形式主义、官僚主义，决不能人情执法、留痕式检查，充分利用执法手段倒逼企业履行安全生产主体责任。对发现的问题隐患，该责令整改的要责令整改，该处罚的坚决处罚，该采取行政强制措施的要坚决采取，存在的重大突出问题要及时上报。
（六）切实加强基层监管力量建设。特别是毕节市各类新区、开发区，要进一步理顺安全监管体制机制，明确安全监管职责，配齐配足监管力量和装备，加强安全监管队伍专业化建设，提高安全监管人员监管执法水平。同时，要为安全监管部门撑腰鼓劲，保证安全监管人员能够大胆监管、公正执法，守住安全生产底线。
毕节市金海湖新区“1·3”在建工地山体滑坡重大事故调查组
2022年3月
