北京西普耐火材料有限公司“4·28” 一般生产安全事故调查报告
2022年4月28日11时许，位于昌平区南口镇北京西普耐火材料有限公司备品备件库（以下简称：备件库），发生一起物体打击事故，造成1人（孙亚飞）死亡。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，成立了由区应急局、公安昌平分局、区人力资源社会保障局、区总工会组成的事故联合调查组，同时邀请区纪委区监委参与，展开了全面的调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过对现场勘查、人员询问、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）涉事单位情况
北京西普耐火材料有限公司（以下简称：西普耐火材料公司）。统一社会信用代码：911100006259021781；类型：有限责任公司（中外合资）；住所：北京市昌平区南口镇南辛路10号；法定代表人：洛朗·科恩-斯卡利；成立日期：1991年01月10 日；营业期限：1991年01月10日至2041年01月09日；经营范围：生产加工电熔耐火材料及其它耐火材料；销售自产产品等。
（二）事发库房情况
1.整体布局情况。事发库房为备件库，南北长30m,东西宽12.5m，面积为375㎡；自西向东分别设有货架A列至D列，码放有电机、线圈、钢管、轴承等备件，部分货架三层上方码放备品备件、蓝色塑料托盘；B货架与C货架北侧摆放有一个长1.3m、宽0.7m、高2.2m的移动登高车。整体布局如图（1）所示。
2.事发货架情况。事发货架为备件库西门通道东侧的货架B 列，该列货架自南向北分为10个码放区域，每个码放区域自上而下分为三层，每层货架尺寸为长1.43m、宽0.6m、高1.16m；事发货架具体位置为货架B列B22货架顶层，该区域货架每层垫有一个长1.2m、宽1m、厚度0.15m、重量约25Kg的蓝色塑料托盘；事发时，24货架上码放电缆；B23货架上码放电线；B22 货架上码放钢管；B22货架顶层码放一个蓝色塑料托盘，如图（2）所示。事故发生后，B22货架顶部横梁左侧脱开，成悬挂状态，如图（3）所示。
3.库房管理情况。经调查发现，该公司对备件库管理混乱、失管失察、底数不清，未严格执行备件库管理规定。一是未及时排查备件库在部分货架三层上方码放备件、托盘等物品的事故隐患；二是2022年1月更换密码锁后，为了便于库房管理，将密码锁密码授权给13名业务人员，业务人员带领其他不知道密码的维修人员进入备件库开锁时，导致密码泄漏。经查，2022年1 月12日至29日，维修等人员违反备件库管理规定，单人进出库房取件35次，其中包括未授权知晓备件库密码锁密码的员工5 人。2月初因摄像头故障，至事故发生前仍未修复，无法查询。针对该情况，公司未及时督促整改；三是未在备件库货架张贴“禁止攀登”的安全警示标识；另外通过询问调查发现维修人员对备件库管理规定不清楚，不知道取件的具体规定和操作流程。
二、事故发生经过及应急救援情况
2022年4月28日8时30分左右，西普耐火材料公司维修主管孙立安排维修工人苑善通和孙亚飞修理砂型车间和加工车间连接处的篷布卷帘门。
9时许，苑善通和孙亚飞用手推车将12根巴士德门杆从维修车间运到砂型车间。
10时，苑善通和孙亚飞前往备件库寻找卷帘门篷布，未找到；随后，孙亚飞前往煤气站库房寻找卷帘门篷布，苑善通前往3楼备件库寻找卷帘门篷布，均未找到。
10时30分，孙亚飞在加工车间西门遇见叉车工刘桐林，询问其卷帘门篷布放在什么地方。刘桐林告知孙亚飞卷帘门篷布可能存放在备件库，孙亚飞在未经维修主管及备件库管理人员许可的情况下，前往备件库独自查找卷帘门篷布。
10时50分，苑善通微信语音联系孙亚飞，询问其是否找到卷帘门篷布，孙亚飞回复未找到。
11时许，孙亚飞电话联系维修主管孙立，告知其从备件库的货架上摔下来了。
11时2分，工厂厂长万曰峰、安全经理于洋、孙立到达备件库，看见孙亚飞躺在B22货架下的地面上，B22货架横梁左侧脱钩，地面上有一个蓝色塑料托盘。孙亚飞随即向现场人员叙述了事发经过：孙亚飞右脚踩在B24货架横梁上，左手抓着B22货架旁的主梁，右手抓着B22货架顶部横梁，查看B22货架横梁上方是否有卷帘门篷布时，B22货架顶部横梁左边突然脱落，孙亚飞从货架上摔下，双脚落地，接着被掉落的蓝色塑料托盘砸中腹部。于洋当场询问孙亚飞身体状况，孙亚飞回复腿麻。
11时12分，于洋拨打了120急救电话。
11时24分，120急救车赶到现场，医护人员将孙亚飞送至南口医院。经检查，孙亚飞骨盆多处骨折，腰椎骨折（右侧第2、3、4、5横突）。因南口医院无法医治，建议其转院治疗。
12时13分，于洋再次拨打了120急救电话。
12时23分，120急救车将孙亚飞送至北京积水潭医院进行医治。 14时8分，EHS经理李雅红通过电话将事故情况报给南口镇安全科牛成旺。
16时4分，李雅红将事故简要情况通过微信报给南口镇安全科牛成旺。
4月29日12时36分，孙亚飞家属委托亲属签署放弃治疗同意书。
12时38分，北京积水潭医院宣告孙亚飞死亡。
死者：孙亚飞，男，49岁，湖南人。北京积水潭医院出具居民死亡医学证明（推断）书：死亡原因为失血性休克、骨盆骨折、凝血功能障碍。
三、事故原因及性质
事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故涉及相关人员进行了询问，基本查明了事故原因及性质。
（一）直接原因
孙亚飞未经维修主管及备件库管理人员允许私自打开密码锁进入库房；在B22货架L型插销松动及三层上方码放塑料托盘的情况下，攀爬B22货架查找卷帘门篷布时货架横梁左侧连接处突然脱开致其跌落，后被三层上方掉落的塑料托盘砸中是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
西普耐火材料公司 一是安全教育培训不到位，管理人员不掌握、不熟悉本公司各项安全生产规章制度；未对维修人员进行车间级安全教育培训及备件库管理规定的安全教育培训；二是规章制度落实不到位，未督促维修人员及进出库人员严格执行备件库管理规定；未向维修人员告知备件库取件过程中存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；三是备件库的安全隐患排查不到位，未及时排查并消除B22货架L型插销松动及三层上方码放物品的安全隐患；四是未在备件库货架上明显位置设置“禁止攀登”安全警示标识。（三）事故性质
鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故责任单位和责任人员的处理建议
根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，对事故单位及人员提出如下处理建议：
（一）追究刑事责任的人员
1.万曰峰，作为西普耐火材料公司工厂厂长，因涉嫌重大责任事故罪，公安部门已追究其刑事责任。
2.刘永实，作为西普耐火材料公司发运助理主管，因涉嫌重大责任事故罪，公安部门已追究其刑事责任。
（二）建议给予行政处罚的单位及人员
1.西普耐火材料公司。管理人员不掌握、不熟悉本公司各项安全生产规章制度；未对维修人员进行车间级安全教育培训及备件库管理规定的安全教育培训；未督促维修人员及进出库人员严格执行备件库管理规定；未向维修人员告知备件库取件过程中存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未及时排查并消除 B22货架L型插销松动及三层上方码放物品的安全隐患；未在备件库货架上明显位置设置“禁止攀登”安全警示标识。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十五条、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（三十五），建议区应急局给予西普耐火材料公司罚款30万元以上70万元以下的行政处罚，并取消安全生产三级标准化企业资格。
2.西普耐火材料公司工厂厂长万曰峰，未及时督促、检查备件库的安全生产工作，消除备件库的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（四），建议区应急局给予万曰峰罚款上一年年度收入40%的行政处罚。
3.西普耐火材料公司安全经理于洋，未组织开展对备件库危险源进行辨识和评估，未及时排查备件库存在的安全生产隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（三十七），建议区应急局给予于洋罚款上一年年度收入20%以上30%以下的行政处罚。
4.西普耐火材料公司发运助理主管刘永实，未及时排查备件库货架存在安全隐患，未严格督促落实备品备件库管理规定，未在货架醒目位置张贴“禁止攀登”的安全警示标识，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（三十七），建议区应急局给予刘永实罚款上一年年度收入20%以上30%以下的行政处罚。
5.西普耐火材料公司维修主管孙立，未对维修人员进行车间级安全生产教育培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未及时排查生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》（三十七），建议区应急局给予孙立罚款上一年年度收入20%以上30%以下的行政处罚。
（三）安全生产标准化评审企业
北京京安晟晖注册安全工程师事务所有限公司是否存在违法违规问题另案处理。
五、事故防范和整改措施建议
为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施：
（一） 西普耐火材料公司。要深刻汲取事故教训，举一反三，不断提高安全管理水平，落实企业安全生产主体责任。一是根据公司实际管理情况，完善并落实各类安全生产规章制度及操作规程；二是应根据国家相关法律法规标准规范，加强对全体人员的规章制度的安全生产教育培训，提高全体员工的安全意识；三是要对全公司进行全面安全生产隐患排查工作，及时发现并整改各类安全隐患；四是对公司存在较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标识；五是加强备件库的管理工作，重新制定并落实备件库管理规定，严禁超限超载码放备品备件，完善出入库手续。
（二） 南口镇政府。未严格落实《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定，未按规定时间上报安全生产事故情况。下一步要压实属地监管责任，加强各类安全生产法律法规学习，提高安全生产监管意识及执法效能，认真落实生产安全事故信息报送领导负责制、部门责任制和岗位责任制，确保及时、准确报告各类生产安全事故。
“4·28”事故联合调查组
