马田镇“9·11”氢气爆炸一般事故调查报告
2021年9月11日，马田镇新市场步行街一门面前发生一起爆炸事故，造成1人死亡，1人受轻微伤，直接经济损失约93万元。市安委办对该起事故的查处实行挂牌督办。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求，永兴县人民政府依法成立马田镇氢气爆炸一般事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由县人民政府副县长李和任顾问，县政府办四级调研员张爱国任组长，县应急管理局党委书记贺文忠任常务副组长，成员由马田镇政府、县公安局、县应急管理局、县市场监督管理局、县城管和综合执法局、县总工会等部门派员组成，同时邀请县检察院参与事故调查，委托广东劳安职业安全事务有限公司进行技术分析。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，依法按程序对事故进行了调查，通过技术认定、调查取证、综合分析，查明了事故经过、人员伤亡情况、事故原因及直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、事故基本情况
（一）事故相关人员情况
1.彭某某，男，汉族，45岁，初中文化，已婚，身份证号码：432522159，籍贯属湖南省双峰县蛇形山镇洪福村冲里村民小组，长期居住在永兴县马田镇步行街，与妻子谢某在永兴县马田镇步行街共同经营永兴县马田镇俊强秤店（统一社会信用代码：92431023MA4RB03F0G,经营范围：秤制作加工和零售，登记经营者：彭某强）。
事故发生后，彭某强因涉嫌过失致人死亡，经永兴县人民检察院批准，已被永兴县公安局依法逮捕【逮捕证号：永公（马）捕字〔2021〕0323号】。
2.谢某，女，汉族，43岁，小学文化，彭某强妻子，身份证号码：432522422，籍贯属湖南省双峰县蛇形山镇洪福村冲里村民小组。2021年7月4日注册了永兴县马田镇平价烟酒商行，登记地址为马田镇步行街3号门面，统一社会信用代码：92431023MA4TGX1R5R，至事故发生时一直未营业。
3.刘某某，男，汉族，51岁，已婚，身份证号码：432823014，籍贯属永兴县便江街道办事处人民路社区步行二街12号，家庭住址为永兴县马田镇步行街，在步行街经营一家铝合金门窗店。在此次爆炸事故中，被爆炸产生的铁片击中头部死亡【永公物鉴（法病）字〔2021〕10号】。
4.刘某某，女，汉族，43岁，大专文化，身份证号码432823122，籍贯属永兴县马田镇一居委会，家庭住址为永兴县马田镇新市场长沙银行，永兴县马田镇人民政府工作人员。事故发生时路过事故地点附近，造成双耳震荡轻微伤。
（二）事故发生经过
2021年9月11日下午，彭某强将利用液化石油气钢瓶私自改造用于制取氢气的容器（以下简称：制氢罐）放到其租赁的店铺前制作氢气，彭俊强在往制氢罐内加入硅铁粉、氢氧化钠和水后，盖好了加装的瓶帽进行密封，返回门面内厕所接水管，准备用冷水浇灌煤气罐进行降温，18时20分许，正在制取氢气的制氢罐突然发生爆炸。
（三）应急处置情况
事故发生后，彭某强的妻子谢某立即拨打了120急救电话，过路群众拨打了110报警电话，随后谢某拨打了110报警电话。
110指挥中心接警后，立即将警情推送到马田镇政府。
马田镇政府接到警情后，镇长曹科立即带领相关人员赶到现场开展应急处置工作，对死者家属进行安抚，疏散周边车辆及人员，防止次生衍生事故的发生。
120急救中心接警后，立即从县第二人民医院派出120急救车和医护人员赶到事故现场，经医护人员确认，遇难人员刘某某已无生命体征。
县公安局刑侦大队、马田派出所接警后，立即赶到事故现场，控制涉案嫌疑人，保护事故现场并对现场进行勘查取证，在事故现场设置安全警戒区，疏散周边车辆及人员，维护现场秩序，寻找目击证人和知情人了解情况。
事故发生后，马田镇政府向县应急指挥中心报告了事故情况，县应急管理局、县市场监督管理局等部门接到事故信息后，立即组织相关人员赶赴现场指导协助应急处置工作。县应急管理局向县委县政府及市应急管理局报告了事故情况。
二、事故现场勘查情况
爆炸事故地理位置图
事故地点位于永兴县马田镇步行街，该步行街为南北走向，南端接107国道，北端接和平路，两端为坡道，步行街与107国道存在3米左右落差，步行街宽7米，街边人行道宽1.4米，门面前走廊宽1.4米，中间为车行道。彭俊强在该步行街共租有3个门面，分别是步行街中段西侧同一栋楼房底层南往北第1、3、4间门面（以下分别简称1、3、4号门面），门面上部为五层居民楼。1号门面用于经营秤店；3号门面用于堆放杂物；4号门面用于放置制氢设备、原料及气球等物品。
4号门面宽3米，未悬挂任何招牌，门面北侧隔壁为受害者刘四川的门面，西侧为惠民超市，东侧临街。爆炸现场位于4号门面前人行道上，人行道上植有一颗直径约30CM的树木，树木东边地面有一个爆炸后破损变形的气瓶残体，经确认为彭俊强用于制取氢气的制氢罐，制氢罐高50cm，底部直径23cm，厚度约0.2cm，树的东侧树皮被爆炸产生的冲击力破坏，4号门面北侧隔壁门面前人行道上距离制氢罐430cm处有1具男尸，该男尸头朝东侧，尸体南侧距离制氢罐300cm处摆放着一张椅子，距制氢罐240cm的车行道上一辆小型货车车头被破坏，一铁片因爆炸飞溅嵌入3号门面卷闸门。爆炸产生的碎片飞至步行街南端坡道，距爆炸点52米处，爆炸现场20米范围内的建筑门窗玻璃因爆炸产生的冲击波全部被震碎。
三、事故原因分析及性质认定
（一）事故直接原因
彭某强在制氢作业过程中，未及时泄放纯度不足的氢气，致使制氢罐内存在氢气和空气的爆炸性混合物，氢气和空气形成的爆炸性混合物遇足够的能量发生化学爆炸，爆燃产生的大量气体迅速膨胀，制氢罐内压力急剧上升突破制氢罐体承压能力，导致制氢罐爆裂解体，爆炸产生的冲击波及碎片导致了附近人员伤亡和周围建筑物的破坏。
（二）事故间接原因
1.违法制造易燃易爆危险化学品。
我国对危险化学品生产实行安全生产许可制度，本案中彭俊强未经许可非法制造氢气，属违法作业。
2.制氢罐存在严重安全隐患。
彭某强非法改造液化石油气钢瓶用于制作氢气，改造后的制氢罐未经检测检验机构检验合格便投入使用，且发生爆炸的制氢罐已有多年使用历史，罐体长期受热碱溶液腐蚀，使制氢罐承压力下降。
3.生产设备及环境无任何安全防范措施。
经调查，本案中爆炸的制氢罐无温度计、减压阀、压力表、紧急泄压装置等任何安全附件，且彭某强将制氢地点选择在无任何防护且经常有人活动的街道旁。
（三）事故性质认定
经调查认定，马田镇“9·11”氢气爆炸事故是一起因个人私自制作氢气导致的一般生产安全责任事故。
四、安全管理情况
（一）当事人主体责任落实情况
氢气（H2）是一种无色无味极易燃烧的气体，混入一定比例空气或氧气遇火源时可引起爆炸，是国家明确的危险化学品，我国对危险化学品生产、储存、使用、经营及运输实行许可制度。
彭某强无视法律法规，安全意识淡薄，利用他人口传的方法，非法改造压力容器（液化石油气钢瓶）自制生产设备，自行采购硅铁粉、氢氧化钠等原材料，长期非法制作氢气用于充装所售卖的儿童玩具气球，且在制作氢气时未采取任何安全措施，在常有人员流动的街道旁进行氢气制作活动，导致发生爆炸事故，造成人员伤亡。
（二）政府部门监管情况
1.马田镇人民政府。落实安全生产属地管理责任，设有社会治安和应急管理办公室、马田镇社会事务综合服务中心负责安全生产工作。下发了《马田镇人民政府关于印发〈马田镇安全生产“打非治违”三年行动工作方案〉的通知》（马政发〔2021〕26号）、《马田镇人民政府关于印发〈2021年马田镇安全生产“打非治违”宣传工作方案〉的通知》（马政发〔2021〕35号）、《马田镇人民政府关于印发〈马田镇“多合一”场所消防安全专项整治方案〉的通知》（马政发〔2021〕45号）、《马田镇人民政府办公室关于印发〈马田镇危险化学品安全综合治理实施方案〉的通知》（马政发〔2021〕33号）等多个相关文件；定期召开了安全生产会议，研究部署安全生产工作；落实了党政领导带队检查安全生产工作制度，常态化开展安全生产检查工作，针对排查检查出的安全隐患督促落实了整改措施。
马田镇政府在部署安全生产工作时，虽把工作安排到了村、社区，但是没有理清镇、村两级职责分工；驻老马田村社区干部曾翠英对社区安全生产工作开展情况未跟踪督促；工作人员在巡查检查中不深入，对关闭的门店等场所未深入检查，造成安全隐患排查形成盲区和死角，且在此次事故发生前，未接到任何关于彭俊强非法制作氢气的举报，造成彭俊强多年以来的违法行为没有得到制止和打击。
2.马田镇老马田村社区。该社区共有工作人员4名，总支书张丽红负责社区全盘工作，总支委员兼综治主任李俊鹏负责安全生产工作。事故发生地步行街位于马田镇老马田村社区范围，该步行街人口结构复杂，俗称“插花地”，近年社区干部未对该区域进行过全面梳理，对该区域情况掌握不全面。未按要求针对镇政府下发安全生产“打非治违”三年行动工作方案等制定本社区工作方案，安全巡查检查不深入、不全面，多年来未发现彭某强违法行为。
3.县市场监督管理局。成立了以局长为组长、其他局领导为副组长、局属各部门负责人为成员的安全生产工作领导小组，印发了《市场监管领域安全生产“打非治违”三年行动工作方案》（永市监字〔2021〕22号）、《开展查处“多合一”场所无照经营行为专项整治方案》（永市监字〔2021〕56号）、《永兴县液化石油气瓶安全专项整治实施方案》（永市监字〔2020〕80号）、《永兴县特种设备安全风险隐患排查大整改大督查行动实施方案》（永市监字〔2021〕49号）等多个相关文件，落实了党政领导带队检查安全生产工作制度。2021年以来，排查出246处安全隐患，全部督促整改到位，下达了多份监察指令，对多家充气站的违法行为进行了立案查处，强制报废气瓶156只，关闭充气站1家。
县市场监管局负责特种设备安全生产专业委员会办公室日常工作，印发了《永兴县工业气瓶安全联合整治工作方案》（特设安专委办发〔2021〕7号），并根据方案安排牵头组织开展了专项整治行动。
在事故发生前，县市场监管局未接到任何关于彭俊强非法改造液化石油气钢瓶及非法制作氢气的举报，在日常检查中，没有发现彭某强违法行为。
4.县应急管理局。设有危险化学品和烟花爆竹安全监督管理股具体负责日常安全监管工作，印发了《永兴县应急管理局安全风险隐患“大排查大管控大整治”行动工作方案》（永应急发〔2020〕46号）等相关文件，落实了党政领导带队检查安全生产工作制度，对危险化学品生产、经营和相关使用企业开展常态化安全生产检查，针对排查检查出的安全隐患督促落实了整改措施。2021年以来，共开展相关执法检查272余次、检查企业318家次，发现和督促落实整改安全隐患 432条，下达执法文书 232余份，立案13起，行政处罚16.9万元，责令停业整顿企业4家。
承担危险化学品安全生产专业委员会办公室日常工作，印发了《永兴县2021年危险化学品安全生产专项整治集中攻坚工作方案》（永危专发〔2021〕1号）、《永兴县危险化学品安全生产隐患大排查大整改大督查工作方案》（永危专办法〔2021〕2号）等相关文件，专项检查开展以来，共检查企业63 家，发现和督促落实整改安全隐患72条，立案查处企业1家，行政处罚1.1万元。
在事故发生前，县应急管理局未接到任何关于彭俊强非法制作氢气的举报，在日常检查中，没有发现彭俊强违法行为。
五、对事故责任人员及相关单位的处理建议
（一）建议追究刑事责任的人员
1.彭某某，男，汉族，45岁，初中文化，已婚，身份证号码432522159，非法改造液化石油气钢瓶并使用，非法生产危险化学品发生爆炸事故，导致他人死亡，对马田镇“9·11”氢气爆炸一般事故负有直接责任。建议检察机关对彭某强违法行为向法院提起诉讼，追究其刑事责任。
（二）建议公安机关立案调查的人员
2.谢某，女，汉族，43岁，小学文化，彭俊强妻子，身份证号码432522422，多次协助彭某强非法生产危险化学品，涉嫌违反《中华人民共和国治安管理条例》第二十条2目，建议公安机关对其进行立案调查。
（三）建议给予问责的人员
3.易永刚，男，汉族，46岁，中共党员，大学本科文化，中共马田镇党委委员，宣传委员，武装部长，分管安全生产工作，对马田镇“9·11”氢气爆炸一般事故负有主要领导责任。由县纪委给予批评教育问责处理。
4.陈鑫，男，汉族，33岁，大学本科文化，中共马田镇副镇长，分管城建、国土规划和特种设备及建筑施工的安全生产工作，驻社区领导，对老马田社区落实安全生产工作督促、管理不力，以及对安全隐患全面排查不到位情况负有主要领导责任和直接责任，由县纪委给予诫勉问责处理。
5.邓成军，男，汉族，40岁，中共党员，大专文化，县市场监管局马田中心所所长，监督管理不到位，对马田镇“9·11”氢气爆炸一般事故负有直接责任。由县市场监管局给予书面检查问责处理。
6.王崇斌，男，汉族，40岁，中共党员，大专文化，县应急管理局危化股股长，监督管理不到位，对马田镇“9·11”氢气爆炸一般事故负有直接责任。由县应急管理局给予书面检查问责处理。
7.张丽红，女，汉族，41岁，中共党员，大专文化，中共马田镇老马田社区总支部书记，负责老马田社区全盘工作。对本社区安全生产工作督促、开展摸排检查不到位，对马田镇“9·11”氢气爆炸一般事故负有直接责任，由马田镇党委给予书面检查问责处理。
8.曾翠英，女，汉族，48岁，中共党员，大学文化，马田镇政府驻村专干，马田镇政府驻老马田村社区干部。对本社区安全生产工作督促、开展摸排检查不到位，对马田镇“9·11”氢气爆炸一般事故负有直接责任，由马田镇党委给予书面检查问责处理。
9.李俊鹏，男，汉族，34岁，中共党员，大专文化，中共马田镇老马田社区总支部委员、综治主任，具体负责老马田社区安全生产日常工作。对社区安全隐患摸排不到位，对马田镇“9·11”氢气爆炸一般事故负有直接责任。由马田镇党委给予书面检查问责处理。
（四）其他处理建议
1.由县政府分管安全生产的领导对县市场监管局、县应急局主要负责人和马田镇党委、政府主要负责人进行约谈;
2.责令马田镇党委、政府向县委、县政府作出书面检讨;
六、事故防范和整改措施建议
马田镇“9.11” 氢气爆炸事故是一起个人私自制作氢气引发的事故，教训深刻，事故的发生为我们敲响了安全警钟，为深刻吸取事故教训，杜绝类似事故的发生，提出如下建议。
（一）立即组织开展专项整治行动
建议立即在全县范围内开展专项整治行动，对全县市面上销售的气球玩具及安设的大型广告气球、殡葬活动装饰气球等进行全面摸排，查清填充气体种类，以此为线索，深挖气体来源，严厉打击非法制造、储存易燃易爆物品等违法行为，确保同类事故不再发生。
（二）进一步加强安全宣传教育
近年来，不法商贩为追求利益，不选择安全的惰性气体，而是非法自制氢气充装气球，发生过不少因氢气球玩具爆炸或燃烧造成的伤人事件，也发生过多起自制氢气造成人员受伤或死亡的案例，对社会带来了严重的安全隐患。但由来已久的“氢气球”称谓使得普遍认为气球充填氢气是再正常不过的事情，使得民众对氢气的危险性认识不够。为了防范同类事故，在打击类似违法行为的同时，还应当加强对民众安全生产的法律、法规和安全知识的宣传教育，自觉抵制氢气球玩具，让氢气球玩具自然退出市场；通过宣传，让民众对自制氢气的设备、过程及危害性有一定的了解，通过报警电话、安全生产有奖举报平台等，共同发现和扫除隐藏在阴暗中的违法行为，确保人民群众生命财产安全。
（三）进一步深入开展打非治违行动
本案中当事人多年自制氢气充填气球进行售卖，却一直未被发现和处理，充分说明了当地政府及相关部门在打非治违工作中还存在死角和盲区，针对暴露出的问题，各级各部门应当举一反三，持续深入开展打非治违行动，在紧盯重点风险领域安全管理的同时，加强隐患排查力度和深度，对于一些“看似合理”“普遍存在”的行为和现象不能放松警惕，对于一些常年关闭的厂区、仓库等场所不能放弃检查，做到全方位扫清死角，确保打非治违工作取得实效。
附件：1.事故伤亡人员名单
2.事故直接经济损失统计表
马田镇氢气爆炸一般事故调查组
2022年4月24日
附件1
事故伤亡人员名单
| 姓 名 | 性别 | 身份证号码 | 伤亡情况 |
| 刘某某 | 男 | 432823********014 | 死亡 |
| 刘 某 | 女 | 432823********122 | 轻微伤 |
附件2
直接经济损失统计表
| 序号 | 项 目 | 金额（万元） | 备 注 |
| 一、人身伤亡后所支出费用 | 91.47 | ||
| 1 | 医疗费用（含护理费） | 0.076 | |
| 2 | 丧葬及抚恤费用 | 91.40 | |
| 3 | 补助及救济费用 | ||
| 4 | 歇工工资 | ||
| 二、善后处理费用 | 1.65 | ||
| 5 | 事务性费用 | ||
| 6 | 现场救援费用 | ||
| 7 | 清理现场费用 | 0.15 | |
| 8 | 赔偿费用 | 1.50 | |
| 三、财产损失价值 | |||
| 9 | 固定资产损失价值 | ||
| 10 | 流动资产损失价值 | ||
| 合 计 | 93.13 |
