沈阳市和平区太原南街222号10·21”较大管道燃气泄漏爆炸事故调查报告
2021年10月21日，沈阳市和平区太原南街222号盛王二牛烧烤店，发生管道燃气泄漏爆炸事故，造成5人死亡、3人重伤、49人轻伤，直接经济损失约4425万元。
事故发生后，省委书记张国清，省委副书记、代省长李乐成第一时间作出批示，并赶赴现场指导应急救援处置。时任省委常委、省政府常务副省长陈向群，时任省委常委、市委书记张雷和市长王新伟亲临现场指导救援工作，并就做好伤员救治、杳明事故原因、严肃追究责任等工作提出明确要求。应急管理部、住房和城乡建设部领导高度重视，分别派出工作组赴沈阳指导事故调查和应急处置工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故应急条例》等法律法规规定，市政府成立由市委常委、副市长高伟任组长，市应急管理局、市城乡建设局、市公安局、市消防救援支队、市总工会、和平区人民政府等单位有关人员为成员的事故调查组，聘请燃气、爆炸、火灾、刑侦、建筑、特种设备等专家和北京理工大学、沈阳市特种设备检测研究院等科研技术机构，邀请大连市有关部门、沈阳市纪委监委和市检察院派员参加事故调查工作。10月24日，辽宁省安全生产委员会对该起较大事故调查处理工作挂牌督办。
事故调查组坚决贯彻落实应急管理部、住房和城乡建设部和省委省政府、市委市政府领导同志的指示批示精神，坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘验、物证鉴定、检测检验、实地走访、查阅资料、调查询问、专家论证、公估认定等方式，查明了事故发生经过、原因、直接经济损失、人员伤亡情况以及属地政府、有关行业管理部门和单位存在的问题，评估了事故应急救援情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关单位和责任人员处理建议以及事故防范整改措施。
经调查认定，沈阳市和平区太原南街222号“10·21”较大管道燃气泄漏爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。
一、有关单位基本情况
（一）大连建工机电安装工程有限公司（以下简称大连建工公司）
2003年5月19日成立，法定代表人李某，注册资本伍仟万元整，企业类型有限责任公司(混合性经济体，国有股20%、自然股80%)，住所大连市中山区友好街13号。
相关经营范围及资质：机电工程施工总承包壹级、建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、建筑机电安装工程专业承包参级、压力管道安装GB类、锅炉安装改造3级等。
建筑业企业资质证书有效期至2021年12月31日，资质类别及等级：机电工程施工总承包壹级，钢结构工程专业承包壹级。安全生产许可证有效期2020年1月13日至2023年1月12日。中华人民共和国特种设备生产许可证有效期2020年7月9日至2024年7月13日，许可项目：承压类特种设备安装、修理、改造，许可子项目：公用管道安装(GB1、GB2)工业管道安装(GC2)。
（二）沈阳燃气有限公司
2007年11月16日成立，法定代表人刘某宇，注册资本6亿元[1]，企业类型有限责任公司，住所沈阳市和平区新华路8号。
经营范围包括燃气管网建设(持许可证经营)，燃气供应、维护、管理与服务(仅限城市管道燃气)等。燃气经营许可证有效期限：2021年9月12日起至2026年9月12日止。
建筑业企业资质证书有效期至2021年12月31日，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包参级。安全生产许可证有效期2019年5月3日至2022年5月2日。
（三）沈阳城市燃气规划设计研究院有限公司（以下简称沈阳燃气设计院）
1986年4月17日成立，法定代表人宇某香，注册资本壹仟万元整，企业类型有限责任公司，住所沈阳市和平区砂阳路48号。
经营范围包括气源厂、燃气管网、室内外燃气管线、液化气储配站、气化站、混气站、小区管道供气、加气站的规划、设计、咨询及配套工程设计：市政公用工程监理：热力工程设计服务;电脑图文设计制作。
工程设计资质证书有效期至2024年7月18日，资质等级：市政行业(城镇燃气工程)专业甲级。工程监理资质证书有效期至2021年12月28日。资质等级：市政公用工程监理甲级。
（四）盛王二牛烧烤店
2020年8月3日成立，经营者王某财，市场主体类型个体工商户，资金数额20万元，经营场所沈阳市和平区太原南街222号。
盛王二牛烧烤店位于太原南街与南七马路交叉路口西北角处，南邻南七马路，东邻太原南街，西侧毗邻和平区公证处、北侧毗邻金荣旅社，2020年9月6日正式营业。所在建筑建成于1996年，三层框架结构，其中一层净面积306.01m、层高452m;二层净面积14732m、层高345m:三层净面积14337m、层高375m。一层南侧和东侧为落地玻璃窗：盛王二牛烧烤店大门朝向东侧面向太原街，设有门厅，双层错开门。
盛王二牛烧烤店(事故发生前)
二、工程有关情况
（一）工程项目概况
2020年6月26日，沈阳市政府办公室印发《沈阳市老旧燃气供水管网改造实施方案》(沈政办发(2020)28号，以下简称《方案》)，决定自2020年起，利用3年时间，结合排水防涝等城建项目、排迁工程以及市政道路新建、翻修和老旧小区改造工程，对中心城区的老旧灰口铸铁燃气管线及老旧供水管网实施全面改造。老旧燃气管网以小区、商业地块、重点单位、重点街路等为单元实施整体改造。
《方案》确定，改造老旧燃气管网593公里(2020年完成2003公里，2021年完成2008公里，2022年完成1919公里)。其中：和平区1724公里(1526处)，包括和平区市街管网改造工程太原南街西侧(南六马路至南七马路、南七马路至南八马路、海口街-和平南街)项目。
《方案》明确相关区政府是老旧燃气、供水管网改造工作的责任主体，实行区长负责制，负责组织协调辖区内老旧燃气、供水管网改造工作。做好项目规划、施工许可、道路挖掘及临时占道等相关审批，批准确定具体施工作业时间，安排专业施工单位及时进行区管道路的路面恢复，协调施工过程中各类专业管线的保护工作，组织公安、城市管理行政执法等部门做好辖区内阻挠施工等协调、执法和社会稳定工作，配合做好停气、停水阶段用户宣传工作，确保按计划完
成年度任务。市城乡建设局负责牵头协调推进老旧燃气管网改造工作。统一部署、编制方案、统筹安排、定期调度，协调各成员单位和施工涉及的各管网产权单位，通过周例会、月调度，及时研究解决改造中存在问题，做好工程质量及安全监督等工作，遇有重大问题立即向领导小组报告，每年年底前对老旧燃气管网改造工作进行工作总结。
（二）工程招投标情况
2020年2月，沈阳燃气有限公司通过代理机构，就“2020-2022年沈阳燃气管网改造工程”施工单位事项组织招标，共确定15家公司获得工程施工入围资格。管网工程从业人员贾某利以大连建工公司名义参与投标，获得承揽“2020-2022沈阳燃气管网工程”资格。
2021年4月19日，沈阳燃气有限公司发出《2020年和平区市街管网改造工程太原南街西侧(南六马路至南七马路、南七马路至南八马路、海口街-和平南街)(以下简称“和平区管网改造工程”)采购文件》。4月22日，贾某利以大连建工公司名义向沈阳燃气有限公司递交了《“和平区管网改造工程”响应文件》，其中《项目管理机构组成表》确定管理人员：项目经理薛某懿、技术负责人程某、安全员徐某文、施工员宋某国、质检员张某、材料员季某、造价工程师林某、资料员范某宇。4月23日，沈阳燃气有限公司确定大连建工公司中选[2]，中选价427706元。
（三）工程施工合同签订情况
2021年4月30日，贾某利派人到沈阳燃气有限公司领取《“和平区管网改造工程”发包通知书》。2021年5月，贾某利从沈阳燃气有限公司工程部获得《“和平区管网改造工程”工程施工合同》(以下简称《工程施工合同》)后，邮寄给大连建工公司直属第三项目部负责人薛某懿，薛某懿到大连建工公司履行了合同审核及用印程序。
5月25日，沈阳燃气有限公司与大连建工公司签订《工程施工合同》，签约合同价为44287618元，与实际中选价格427706元不符：合同中显示项目负责人为薛某懿。
（四）工程设计和监理情况
2020年3月，沈阳燃气设计院按照沈阳燃气有限公司《设计任务单》完成了“和平区管网改造工程”设计，改造后的燃气管线采用DN200燃气用聚乙烯管，南六马路至南七马路至南八马路长度440米。
2020年12月24日，沈阳燃气有限公司与沈阳燃气设计院签订《工程监理委托服务协议书》，约定监理单位服务内容为沈阳燃气有限公司内部各单位投资建设的燃气工程，包括规格、吹扫、强压、气密验收等施工环节。
（五）工程许可证办理情况
1.工程施工许可。2021年6月25日，沈阳燃气有限公司在和平区行政审批局办理《施工许可证》。施工单位项目负责人薛某懿，总监理工程师张某科。施工许可证下发后，和平区城市建设局未按照沈阳市城乡建设局《关于进一步明确和简化建筑工程施工许可与工程质量安全监督相关手续合并办理工作的通知》(沈建发(2021)43号)要求，组织建设、勘察、设计、施工、监理等单位及人员召开施工监督告知会议，提出监督要求，完善相关资料，开展日常监督检查。
2.挖掘道路施工许可。2021年7月20日，沈阳燃气有限公司在沈阳市行政审批局公安窗口、执法窗口办理《挖掘道路许可证》。
（六）工程前期施工作业情况
《工程施工合同》签订后，“和平区管网改造工程”实际施工负责人贾某利组织人员施工。2021年5月19日，大连建工公司向沈阳燃气设计院提交了工程开工报告报审表和施工方案，沈阳燃气设计院监理工程师韩某在开工报告上签字(总监理工程师张某科未签字)3，对人员资质审查。2021年7月16日，沈阳燃气有限公司工程管理部工程管理员陈某组织贾某利(大连建工公司项目部薛某懿等人未参加)和监理工程师韩某召开开工交底会。7月27日，贾某利组织人员开始作业;贾某利将部分工程交给袁某峰、赵某等人施工，期间沈阳燃气公司工程部工程管理员陈某对工程质量提出质疑，赵某退出，袁某峰继续施工;8月17日、9月13日分别完成南六马路段至南七马路段、南七马路段至南八马路段主管道及进户管道施工。9月13日办理并网申请，10月19日办理动火作业审批，计划10月20日实施并网作业。
三、事故发生经过
2021年10月20日，沈阳燃气有限公司管网输配分公司并网管理部并网管理员李某通知贾某利，当日22时进行并网作业。贾某利通知施工人员到场施工。
10月20日19时30分许，施工人员开始并网施工作业准备。贾某利和洪某(协助贾某利负责工程日常管理的人员)在现场组织作业。
10月20日20时许，袁某峰组织人员使用挖掘机，在盛王二牛烧烤店门口、南七马路与太原南街交叉路口、南八马路与太原南街交叉路口处开挖三个施工作业坑，如下图所示，分别为工作坑1、2、3。
工作坑位置图（1号、2号）
10月20日22时许，沈阳燃气有限公司工程管理员陈某到达施工现场，检查施工作业中安全警示灯、文明施工、作业挖掘等情况，23时左右离开。
10月20日23时20分许，沈阳燃气有限公司并网管理员李某和冯某到达现场，指示三个工作坑内进行止气作业。三个工作坑完成止气作业后，施工人员贾某将位于盛王二牛
烧烤店内的进户引入管总阀门关闭，施工人员王某亮和朱某卫打开进户引入管室外部分三通上端的丝堵进行放散。放散后，贾某和朱某卫将进户引入管室外部分在三通后锯断。
10月20日23时50分许，王某亮按照李某指示的拆卸部位(法兰)，指挥施工人员王某仁进入盛王二牛烧烤店，将进户引入管总阀门入口处的法兰螺栓拧开，从打开的法兰口用胶管向燃气管道内通入氮气。电焊工王某强在室外将新旧管进行焊接。焊接完成后，王某仁进入盛王二牛烧烤店将进户引入管总阀门入口处的法兰螺栓重新安装。
10月21日1时许，李某离开施工现场。
10月21日1时18分，盛王二牛烧烤店经理张某玉下班锁门闭店。
10月21日4时55分，袁某峰组织刘某、刘某继、侯某业三人分别在止气作业坑123中撤出止气球，恢复供气。
管道通气后，施工人员撤场，没有人员对盛王二牛烧烤店内燃气进户引入管总阀门入口处的法兰口进行严密性检查和监督。在此期间，贾某利和洪某未全程在施工现场。
10月21日8时20分，盛王二牛烧烤店发生燃气爆炸。
发生爆炸的盛王二牛烧烤店
四、事故应急处置情况
事故发生后，市消防救援支队指挥中心、市急救中心指挥中心、110报警服务中心、市应急管理局指挥中心、和平区应急管理局先后接到报警，并立即启动本部门、本领域应急预案，组织和调派综合救援、卫健、公安、燃气、供电、供水、城建、城管等部门和属地街道救援力量赶赴现场，按照分工开展应急处置，并逐级向市委、市政府和省委、省政府报告。
按照《沈阳市事故灾难与自然灾害突发事件应急指挥与处置办法》，市应急委立即启动”1+M+N”应急工作体系，成立现场总指挥部，下设市应急管理局、市公安局、市消防救援支队、市城乡建设局4个现场支撑指挥部，迅速开展人员搜救、现场警戒、交通疏导、排险除险、疏散群众等应急救援工作。市消防救援支队成立4个搜救组，调派17个消防救援站、51台车、211名指战员、3只搜救犬到场救援。市公安局设置三道警戒防线，疏散群众5100余人。调集31台清障车辆打通救援绿色通道，调集120名警力到场增援。市应急管理局实时调度专业队伍和社会力量参与救援，组织电力、水务、通信等单位出动183人、装备车辆40台，调派无人机空中侦察事故现场、楼体状况。市城乡建设局组织自来水、电力、燃气等产权单位开展受损设施抢修。和平区组织机关干部、公安干警、社区工作者、志愿者及施工工人等多方力量2000余人参与救援，安排专人看护受损房屋并协调5家保险公司开展受损评估。
五、事故发生原因及暴露出的主要问题
(一)直接原因
盛王二牛烧烤店燃气并网施工过程中，施工人员打开进户引入管阀门入口法兰，完成并网施工焊接作业后，未将该法兰有效密封，且在通气后未对该法兰口进行严密性检查，导致燃气通过法兰口泄漏，泄漏时长3小时25分。泄漏的燃气在盛王二牛烧烤店室内三层空间自然扩散，与空气混合后的浓度达到爆炸极限范围[4](一层空间内燃气体积浓度约在7%-9%之间，二层空间约在72%-85%之间，三层空间约在7.4%-8.7%之间[5])遇室内二层申冰展示柜机械式温控器(见下图)闭合或断开时产生的电火花发生爆炸，爆炸当量约80 kg TNT[6]。
事故现场盛王二牛烧烤店进户引入管
电冰展示柜机械式温控器
(二)间接原因
1大连建工公司
(1)违反《中华人民共和国建筑法》有关规定，允许贾某利使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽管网改造工程[7]。
(2)在已经发现“和平区管网改造工程”项目存在现场作业和管理违法违规行为的情况下，没有立即督促整改，目在事故发生后组织编造项目管理虚假资料。
(3)对所属项目部疏于管理，没有采取有效措施保证工程质量。
2.沈阳燃气有限公司
(1)违规组织工程项目评标。“2020-2022年沈阳燃气管网改造工程”评标程序违反《中华人民共和国招标投标法》有关规定(纪检监察部门已另案处理);“和平区管网改造工程”采购程序不合规，未按照《沈阳燃气集团采购工作管理办法》(沈燃集发(2018)29号)第十五条[8]之规定，在供应商不满足采购要求的情况下组织比选。
(2)安全生产职责履行不到位。未按照《沈阳燃气集团领导及职能部门安全生产责任清单》[9]履行职责，对“和平区管网改造工程”现场施工人员资质审核不严格，未发现“和平区管网改造工程”实际施工人员与合同备案人员不符问题。作业监督人员在已发现工程质量问题的情况下，未采取整改措施。
(3)施工现场监督管理不到位。未落实《燃气工程并网及掐接管理办法》[10]有关规定，在盛王二牛烧烤店进户燃气管线通气后，没有现场监督施工单位对法兰的严密性进行检查。
3.沈阳城市燃气规划设计研究院有限公司
(1)未按照《建设工程监理规范》有关规定全面审查项目施工单位现场质量、安全生产管理体系、管理及施工人员到位情况，总监理工程师未签发工程开工令，介许项目开工作业。
(2)在“和平区管网改造工程”监理工作中，未有效落实《建设工程监理规范》[11]要求，未审查实际施工队伍资质和人员资质，未发现进场施工项目经理、安全员等主要管理人员与合同约定人员不符问题，致使不具备施工资质和能力的施工队伍及人员从事“和平区管网改造工程”施工作业。
4沈阳市城乡建设局，未落实《沈阳市人民政府办公室关于印发沈阳市老旧燃气供水管网改造实施方案的通知》[12]要求，没有编制改造推进工作方案，没有对全市老旧燃气管网改造建设工程质量和安全监督工作组织、部署和落实，未组织开展全市燃气管网改造工程质量和安全监管工作，造成“和平区管网改造工程”质量和安全监督缺失。
5和平区城市建设局，未严格履行属地安全监管职责，对“和平区管网改造工程”施工作业未开展有效质量安全监督工作，管理缺失。
(三)事故暴露出的其他问题
1.大连建工公司
事故发生后，公司法定代表人李某授意公司副总黄某宇，组织人力资源部经理刘某亮要求大连君仁劳动服务公司伪造贾某利等3人的劳动合同和劳务派遣合同;组织安全部部长刘某、直属第三项目部经理薛某懿及张某钧等人伪造事故工程项目安全内业档案，干扰事故调查组办案。
2.沈阳燃气有限公司
(1)有关部门及工作人员履职不到位。沈阳燃气有限公司与大连建工公司签约的工程合同价与实际中选价不符，公司采购管理部、法务部、工程部有关人员在发包通知书和施工合同草拟、签定、审核过程中均未能发现。
(2)工程管理制度不落实。《施工现场安全管理制度》《工程施工安全管理要求》等制度编制不细、针对性不强，盛王二牛烧烤店并网工程动火作业审批不严格。
3沈阳市城乡建设局
施工许可要件简化政策宣贯落实不到位。在优化工程施工审批过程中，将《中华人民共和国建筑法》有关工程质量和安全规定[13]简化为“安全施工承诺书”，对工程质量安全监督与施工许可合并办理政策宣贯不到位，导致审批和监管部门对政策理解掌握不够，许可审批及事后监管衔接不力。
4和平区城市建设局
(1)专项整治三年行动开展不扎实、不深入。贯彻落实和平区委、和平区政府及安全生产委员会关于城市建设安全生产专项整治三年行动部署要求不坚决，排查整治组织不力、措施不力、责任不到位。
(2)工程监督管理落实不到位。未认真落实《沈阳市建筑施工安全生产大排查大整治集中攻坚行动实施方案》《沈阳市建筑施工和城镇燃气领域安全生产专项整治三年行动“百日攻坚战”实施方案》要求，网格排查不到位，工程质量监督管理工作主动性弱。
5.和平区人民政府
未落实《沈阳市人民政府办公室关于印发沈阳市老旧燃气供水管网改造实施方案的通知》要求，成立老旧燃气供水管网改造工作组织机构，分管领导未能统筹推进管网改造工程安全监管工作，对和平区城市建设局履行行业管理职责不力督导检查不到位。
六、建议给予行政处罚的单位及相关责任人员
(一)建议给予行政处罚的单位
1.大连建工机电安装工程有限公司，允许贾某利以本公司的名义承揽工程，其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款[14]的规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[15]的规定，建议由沈阳市应急管理局给予罚款260万元的行政处罚[16];依据《中华人民共和国建筑法》《建设工程质量管理条例》等有关规定，建议辽宁省住房和城乡建设厅、大连市市场监督管理局对其施工有关资质依法处理。
2.沈阳燃气有限公司，落实工程招标、现场施工队伍和人员资质审核、并网施工监督等管理制度不到位，未发现“和平区管网改造工程”实际施工人员与合同备案人员不符问题：在盛王二牛烧烤店进户燃气管线通气后，未现场监督施工单位对法兰的严密性进行检查，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十四条之规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由沈阳市应急管理局给予罚款260万元的行政处罚。
3.沈阳城市燃气规划设计研究院有限公司，在“和平区管网改造工程”监理工作中，审查实际施工队伍资质和人员资质不严不细，未发现进场施工项目经理、安全员等主要管理人员与合同约定人员不符问题，致使不具备施工资质和能力的施工队伍及人员从事“和平区管网改造工程”施工作业。
其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款[17]的规定，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第(四)项[18]的规定，建议由沈阳市城乡建设局对其违法行为依法依规处理。
(二)对事故责任人的处理建议
1建议移送司法机关依法处理的人员
(1)李某，大连建工机电安装工程有限公司法定代表人。在“和平区管网改造工程”实施过程中违反相关法律规定，允许贾某利使用本企业资质证书、营业执照以本企业名义承揽“和平区管网改造工程”并组织施工，导致发生影响特别恶劣的生产安全事故。
(2)薛某懿，大连建工机电安装工程有限公司第三直属项目部经理。在“和平区管网改造工程”实施过程中违反相关法律规定，配合促成贾某利使用大连建工公司资质证书、营业执照承揽“和平区管网改造工程”，导致发生影响特别恶劣的生产安全事故。
(3)贾某利，以大连建工公司名义、使用大连建工公司的资质证书和营业执照承揽“和平区管网改造工程”的责任人。组织施工中，将部分工程违法分包给袁某峰，现场管理混乱，施工人员违章作业，导致发生影响特别恶劣的生产安全事故。
(4)袁某峰，从贾某利处承包部分工程内容的负责人。施工中现场管理混乱，施工人员违章作业，导致发生影响特别恶劣的生产安全事故。
(5)洪某，现场施工人员，在“和平区管网改造工程”组织施工中，协助贾某利将部分工程分包给袁某峰，导致发生影响特别恶劣的生产安全事故。
(6)王某亮，现场施工人员。在施工过程中违章作业，导致发生影响特别恶劣的生产安全事故。
(7)王某仁，现场施工人员。不具备施工能力，在施工过程中违章作业，导致发生影响特别恶劣的生产安全事故。
(8)陈某，沈阳燃气有限公司工程管理员。在施工过程中，未检查施工人员相关资质，对发现的项目施工违章行为未及时制止，导致发生影响特别恶劣的生产安全事故。
(9)李某，沈阳燃气有限公司并网管理员。在施工过程中，未全程在场监督，并及时发现和纠正施工人员违规操作行为，导致发生影响特别恶劣的生产安全事故。
(10)冯某，沈阳燃气有限公司并网管理员。在施工过程中，未全程在场监督，未及时发现和纠正施工人员违规操作行为，导致发生影响特别恶劣的生产安全事故。
2建议给予行政处罚的人员
(1)李某，大连建工机电安装工程有限公司法定代表人，未全面履行主要负责人安全生产职责，落实本单位安全生产规章制度不力，督促检查本单位安全生产工作不到位，允许贾某利使用本企业资质证书、营业执照以本企业名义承揽“和平区管网改造工程”并组织施工，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(二)项的规定，建议由沈阳市应急管理局给予2020年收入的60%罚款的行政处罚。
(2)刘某宇，沈阳燃气有限公司法定代表人、董事长，公司安全生产第一责任人。督促落实《沈阳燃气集团领导及职能部门安全生产责任清单》不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(二)项的规定，建议由沈阳市应急管理局处给予2020年收入60%的罚款。
(3)董某梅，沈阳燃气有限公司总经理，公司安全生产第一责任人。督促落实《沈阳燃气集团领导及职能部门安全生产责任清单》不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)项的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(二)项的规定，建议由沈阳市应急管理局给予2020年收入60%罚款。
(4)王某来，沈阳燃气有限公司副总经理、安全总监，分管管网输配分公司、应急指挥中心、安全保卫部。未全面履行安全管理职责，对老旧燃气管网改造并网施工作业和质量检查组织部署不到位，组织落实本单位全员安全责任制和安全教育培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由沈阳市应急管理局给予2020年收入50%的罚款。
(5)张某科，沈阳燃气设计院“和平区管网改造工程”项目总监理工程师，未严格按照《建设工程监理规范》有关规定，未组织审查施工单位报送的开工报审资料，未在开工报告上审核签字;未审查进场施工项目经理、安全员等主要管理人员与合同约定人员不符问题，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，依据《建设工程安全生产管理条例》有关规定，建议由沈阳市城乡建设局对其违法行为依法依规处理。
(6)韩某，沈阳燃气设计院“和平区管网改造工程”项目现场监理员。履行监理职责不到位，未严格履行《建设工程监理规范》《工程监理委托服务协议》有关规定内容，没有对进场作业的施工队伍资质和人员资质进行审查，未发现工程管理人员与合同约定人员不符问题，致使不具备施工资质和能力队伍及人员从事施工作业，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，依据《建设工程安全生产管理条例》有关规定，建议由沈阳市城乡建设局对其违法行为依法依规处理。
3建议移送纪委监委依法依规依纪处理的人员
针对查明的属地政府和各职能部门所暴露出的问题，对应当追责问责的沈阳燃气有限公司董事长刘某宇、沈阳市城乡建设局局长石某、和平区政府区长张某等32名人员名单及相关线索，移交纪委监委依法依规依纪处理;对涉嫌犯罪的，由纪委监委移交司法机关依法追究刑事责任。
七、事故防范及整改措施
(一)全面开展自查自纠，严格落实企业主体责任
1大连建工机电安装工程有限公司要认真吸取此次事故教训，全面清理挂靠、违法出借资质、劳务分包单位不具备资质施工等违法行为，严查事故项目安全内业档案造假行为，严肃处理相关人员，制定落实防范措施，防止问题重复发生。
要严格落实安全生产责任制，健全安全生产规章制度，增加对公司所属作业现场的监督管理频次，安排专门技术人员和管理人员督导检查，及时发现消除隐患问题。要加强从业人员安全生产教育培训，强化隐患排查治理和风险分级管控双重预防体系建设，严格执行安全操作规程，严防同类事故发生。
2沈阳燃气有限公司要立即组织力量，全面排查在建燃气管网建设工程，加强日常工程质量监督管理，严把工程质量关，严禁违法分包、挂靠行为。要认真吸取事故教训，召开警示教育会议，深刻剖析事故原因及本公司暴露出的问题严肃追究相关人员的责任，有针对性制定并落实整改措施。要进一步明确和细化各部门职责和分工，督促严格执行公司安全生产管理制度，加强对各部门员工安全生产责任制落实情况的检查考核。要规范招投标工作，严格审查，防止从源头上出现出借资质和挂靠投标行为。要强化风险管控和隐患排查治理，健全落实常态化工作机制，加强安全知识和操作技能的教育培训和考核，杜绝形式主义。
3沈阳燃气设计院，要坚决落实《建设工程安全生产管理条例》《建设工程监理规范》有关要求，严格履行现场监理职责，审查施工作业队伍资质，督促施工单位按照合同要求严格落实项目经理、主要技术和管理人员资格，严禁不具备资格和能力的队伍及人员进场施工。对发现的隐患问题要立即责令施工单位整改，并及时向建设单位报告。
(二)强化部门行业监管，严厉查处非法违法行为
1市城乡建设局要严格落实行业监管责任，督促燃气经营企业和建筑施工企业坚守红线意识和底线思维，依法依规组织生产经营活动。要立即组织力量，对全市老旧城镇燃气管网改造工程开展起底排查，加强工程质量管理监督检查，加大执法检查力度，严厉打击肢解发包、转包、违法分包、挂靠出借资质资格等违法行为，倒逼企业严格落实安全生产主体责任。要加强建设工程全过程监管，督促建设、勘察、设计、监理、施工等参建单位落实法定质量安全责任。要督促企业全面落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，保证施工现场安全生产管理体系、质量技术安全管理体系落实到位。
2市城乡建设局要强化对各地区城市建设行业管理部门的监督、考核和指导，进一步明确市、区县(市)两级审批、质量监督和安全监管权限，厘清行业监管范围，完善工作制度，做到审批与监管的无缝衔接。要通过培训、现场指导等方式，督促和指导各地区城市建设管理部门提高安全生产业务水平和履职能力。要加强对各地区城市建设管理部门工程质量和安全监督工作开展情况的日常监督和专项考核，确保各项规定和管控措施落实落细落到位。
3市城乡建设局要树牢法制意识，在规范行政许可审批事项政策规定时，保证安全审查要件齐全，确保在法律法规允许范围内简化有关审批要件，并指导和督促各地区行政审批部门严把施工许可安全审查关。要组织全系统召开案例警示教育会议，深刻吸取本次事故教训，查摆本行业领域工程质量安全监督问题，针对性制定并落实整改措施，进一步完善应急预案，强化应急演练，加大对各地区城市建设部门的业务指导和监督检查力度，全面提升行业质量安全监管能力。
4市城乡建设局牵头组织有关部门开展全市施工单位违法出借资质和施工质量监督管理专项执法检查。严格落实安全生产监管职责，督促各方单位落实安全生产主体责任，加强执法检查，依法查处违法违规行为，并纳入诚信体系进行监管。要严厉打击出借资质、违法转包分包行为，建立打击非法违法建筑施工行为专项行动长效机制，规范建筑安全施工秩序。
(三)严格落实属地责任，有效防范化解系统性风险
1和平区要深刻吸取事故教训，举一反三，切实将燃气安全、建设工程质量安全和突发事件先期处置及应急预案演练等工作放在重要位置抓实抓细，防范和化解系统性安全风险。压实行业管理部门安全监管责任，及时协调解决负有安全生产监管职责部门工作中存在的短板和问题。着力加强城镇燃气执法队伍建设，解决城镇燃气行业安全监管力量不足、执法监管缺位等问题。深化安全生产专项整治三年行动，在强基础、建机制、控风险、除隐患、遏事故上下苦功夫，坚决防止各类生产安全事故的发生。
2和平区城市建设部门要牢固树立安全发展理念，严格落实“三管三必须”要求，严格落实建设工程质量和安全监督有关法律法规，完善城镇燃气和建设工程质量和安全监管机制，实现建设工程全面纳管，防止出现管理缺失。要加强风险研判，主动报告重大问题，对自身难以解决的重大风险和突出问题，要及时向本地党委政府报告，提出有效应对措施。要聚焦集贸市场、小店夜市、老旧小区、地下管线和人员密集场所开展起底式、地毯式大排查大整治，要突出重点区域、重点环节、重点企业、重点场所，抓住重大风险、瞄
准重大隐患铁腕治理，综合运用强有力的党纪政纪、行政处罚、行刑衔接和宣传教育等多种手段，严查严处，严抓严管，真正有力有效扎实推动防范化解风险。
沈阳市和平区太原南街222号“10·21”较大管道燃气泄漏爆炸事故调查组
脚注
[1]沈阳燃气有限公司股权结构是：沈阳燃气集团有限公司持股25%、沈阳沈西燃气有限公司持股35%、沈阳沈新燃气有限公司持股35%、沈阳沈南燃气有限公司持股5%。沈阳沈西燃气有限公司成立于2005年12月，股东为沈阳燃气集团有限公司持股536274%，洲际香港集团有限公司持股25%，烟台埃维投资有限公司持股213726%。2017年2月、2019年4月，中国燃气控股有限公司分别收购洲际香港集团公司、烟台埃维投资有限公司，成为沈阳沈西燃气有限公司外部股东的实际控制人。
[2]《沈阳燃气集团采购工作管理办法》第十五条第(四)项：“通过采购公告或采购邀请召集符合参与条件的供应商(原则上不得少于3家)同时递交响应文件，评审委员会依据采购文件、补遗文件对响应文件进行评审，出具《评审报告》，选定排名第一的供应商为成交供应商。评审委员会认为竞争不充分或供应商均不满足采购要求的，应重新组织比选。”实际比选过程中，只有龙海建设集团有限公司和大连建工公司2家企业递交响应文件。
[3]《建设工程监理规范》5.1.8总监理工程师应组织监理工程师审查施工单位报送的开工报审表及相关资料同时具备下列条件时，应由总监理工程师签署审查意见，并应报建设单位批准后，总监理工程师签发工程开工令。
.3施工单位现场质量、安全生产管理体系已建立，管理及施工人员已到位，施工机械具备使用条件，主要工程材料已落实。
[4]甲烷爆炸极限是指甲烷与空气混合后遇火引起爆炸的浓度范围值，甲烷爆炸极限的实验值为5%-15%根据北京理工大学爆炸与技术国家重点实验室技术分析报告的分析结论，大部分区域内天然气的体积浓度达到7%-9%之间。
[5].北京理工大学爆炸科学与技术国家重点实验室模拟计算可知，在事故饭店燃气泄漏205分钟后(3小时25分钟)，除一层顶附近和楼梯狭窄空间内出现天然气积聚现象外(体积浓度超过95%)，大部分区域内天然气体积浓度在7%-9%之间，其中，一层空间内燃气体积浓度基本在7%-9%之间，二层空间内燃气体积浓度基本在7.2%-8.5%之间，三层空间内燃气体积浓度基本在7.4%-8.7%之间。
[6]北京理工大学爆炸科学与技术国家重点实验室在假设事故饭店密封良好的前提下，依据前期泄漏扩散和爆炸数值结果(8%甲烷浓度)计算，理论燃气泄漏量应为150m左右。运用TNT当量计算方程，对本燃气事故的爆炸当量进行计算，得出事故中150m的甲烷爆炸当量约80kgTNT。
[7].《中华人民共和国建筑法》第二十六条：承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。
禁止建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他建筑施工企业的名义承揽工程。禁止建筑施工企业以任何形式介许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。
[8].《沈阳燃气集团采购工作管理办法》第十五条第(四)项：“通过采购公告或采购邀请召集符合参与条件的供应商(原则上不得少于3家)同时递交响应文件，评审委员会依据采购文件、补遗文件对响应文件进行评审，出具《评审报告》，选定排名第一的供应商为成交供应商。评审委员会认为竞争不充分或供应商均不满足采购要求的，应重新组织比选。”
[9].《沈阳燃气集团领导及职能部门安全生产责任清单》中工程管理部组织架构及部门安全生产工作职责第5条：“检查施工单位安全生产状况，及时排更换查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。督促落实施工单位安全生产整改措施”。第6条：“指导督促施工单位履行安全生产职责，审核施工单位资质、人员资质、施工方案，开工前组织相关部门进行现场技术交底及安全教育。”第9条;“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
[10]《燃气工程并网及掐接管理办法》第十四条第七款：“并网施工结束后，由并网管理员组织填写《并网施工确认单》，记录并网施工时间、接头工艺、接头形式、管线走向示意图、接头点安全检查结果、空气置换结果以及并网接头的最终结果。”
[11]《建设工程监理规范》(GB/T50319-20135.5.2项目监理机构应审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况，并应审查施工单位安全生产许可证及施工单位项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员的资格，同时应核查施工机械和设施的安全许可验收手续。
[12].《沈阳市人民政府办公室关于印发沈阳市老旧燃气供水管网改造实施方案的通知》第三项组织机构和职责分工第(二)款：市城乡建设局负责牵头协调推进老旧燃气管网改造工作。统一部署、编制方案、统筹安排、定期调度，协调各成员单位和施工涉及的各管网产权单位，通过周例会、月调度，及时研究解决改造中存在问题，做好工程质量及安全监督等工作，遇有重大问题立即向领导小组报告，每年年底前对老旧燃气管网改造工作进行工作总结。
[13]《中华人民共和国建筑法》第八条申请领取施工许可证应当具备下列条件：(六)有保证工程质量和安全的具体措施
[14].《中华人民共和国建筑法》第二十六条承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。
禁止建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他建筑施工企业的名义承揽工程。禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。
[15].《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条;发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处三十万以上一百万以下的罚款：(二)发生较大事故的，处一百万以上二百万以下的罚款，…
发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。
[16]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项，对其外以130万元罚款，鉴干其影响特别恶劣，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二款，按照前款罚款数额二倍处以罚款，最终对其处以260万元罚款的行政处罚。
[17]《建设工程安全生产管理条例》第十四条工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。
工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改：情况严重的应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。
工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。
[18].《建设工程安全生产管理条例》第五十七条违反本条例的规定，工程监理单位有下列行为之一的，责令限期改正：逾期未改正的，责令停业整顿，并处10万元以上30万元以下的罚款：情节严重的，降低资质等级，直至吊销资质证书;造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任;造成损失的，依法承担赔偿责任：
(一)未对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查的：(二)发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工的;(三)施工单位拒不整改或者不停止施工，未及时向有关主管部门报告的;(四)未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理的。
