大邑县四川邑丰食品有限公司“2021·6·13”较大中毒和窒息事故调查报告
2021年6月13日10时30分许，位于大邑县青霞街道的四川邑丰食品有限公司（以下简称邑丰公司）污水处理站生物接触氧化工序间（以下简称接触氧化间），在准备抽排污水作业时，发生一起有限空间中毒和窒息事故，造成6人死亡，直接经济损失542余万元。
事故发生后，省委省政府、市委市政府高度重视。省委书记彭清华第一时间作出批示，要求抓紧救援，做好善后处置，维护社会稳定，举一反三，在全省深化开展安全生产大排查和安全知识教育及制度建设，进一步落实安全生产责任，坚决防范同类事故发生，切实保障人民群众生命安全。省委副书记、省长黄强率队赶赴事故现场指导应急救援和事故善后处置工作。原省委常委、市委书记范锐平作出批示，要求全力抢救，防止次生事故。市委副书记、市长王凤朝立即率谢瑞武、田蓉、曹俊杰等市领导及市级相关部门主要负责同志赶赴事故现场组织开展应急救援和善后处置。四川省应急厅、生态环境厅、市场监管局主要领导、分管领导率队赶赴事故现场指导救援和事故调查。6月14日，省安办对事故进行挂牌督办。按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第439号）等法律法规的相关规定，市政府成立了以常务副市长为组长，分管副市长、分工副秘书长、市应急局局长任副组长，市公安局、市经信局、市市场监管局、市应急局、市卫健委、市生态环境局、市人社局、市总工会分管负责同志和大邑县政府主要负责同志为成员的大邑县四川邑丰食品有限公司“2021·6·13”较大中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），分设技术组、管理组、综合组，并邀请市检察院派员参加。依据相关规定，市纪委监委同步成立追责问责审查调查组，对属地党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展审查调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、取样检测、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故企业和相关人员的责任，查明了属地党委政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了防范整改的措施建议。
一、事故发生经过、应急救援和善后处置情况
（一）事故发生经过。
邑丰公司污水处理系统由两部分组成，其中接触氧化间由盐渍池改建而成，位于盐池车间西南角。因接触氧化间功能池内污泥养分不足， 6月10日，邑丰公司总经理吴建秋安排副总经理李雪峰利用端午节（6月12日至6月14日）放假期间置换接触氧化间池内污水、添加营养土。6月11日上午，李雪峰安排长期为邑丰公司提供劳务服务的曹某红、高某君、高某（女）3人将接触氧化间内1号至14号池内的污水抽排到接触氧化间外闲置的盐渍池内静置。6月11日14时至6月12日20时许，在公司污水处理站管理人员唐某兵的协助下，曹某红、高某君、高某3人完成了接触氧化间1号至14号池的污水抽排工作，期间，还将公司购买的重约8吨的营养土（农用污泥）加水拌合后用潜水泵泵入接触氧化间的1号至4号池内。工作完成后，唐某兵因未接到公司要求节日期间加班的通知，放假回家。
6月13日8时许，高某君、高某到邑丰公司回收6月12日抽排污水时留置在接触氧化间外的潜水泵和水带。10时许，公司机修部部长徐某来到现场，要求将盐池区的一台污水泵抬到设备房，并找高某君及正在盐池车间从事食品原材料加工的男工组组长郑某洪帮忙，3人合力将污水泵抬到设备房后，曹某红接到李雪峰的电话后也来到现场，要求将15号池、16号池内的污水及污泥浆抽排到接触氧化间外北侧闲置的盐渍池内静置。
10时33分，曹某红、高某君、徐某和高某通过检修通道来到接触氧化间1号门旁，曹某红、高某君、徐某三人在未开启接触氧化间抽风机的情况下先后爬上钢斜梯从1号门进入接触氧化间内准备抽排15号池、16号池内的污水及污泥浆，高某因闻到呛人气味未进入，在1号门旁等候。
10时41分，高某听到异常响声，发现高某君落入3号池内，曹某红倒在2号池和15号池间的隔墙上，徐某转身时坠入2号池内。高某迅速跑到接触氧化间外呼救。郑某洪听到呼救声后立即给吴建秋打电话报告，并赶往公司生产车间寻找防毒面具。10时45分，吴建秋与正在为公司锅炉房焊接铝合金作业的“拉特斯不锈钢制作”门市部负责人黄某荣、员工唐某及公司部分员工赶到现场开展救援。吴建秋进入接触氧化间后在对坠入2号池内的徐某实施救援时坠入1号池内，黄某荣、唐某在对吴建秋实施救援时坠入1号池内。
（二）应急救援情况。
闻讯赶到的公司员工积极开展救援，在拆除接触氧化间四周密封玻纤瓦增加通风的同时，拔打110、119和120电话求救。11时03分，大邑县消防大队救援人员到达现场，4名消防队员佩戴空气呼吸器及防护救援装备后进入接触氧化间内开展救援。11时09分，青霞街道派出所民警到达现场，随即开展警戒、疏散及秩序维护。大邑县委县政府主要负责同志、分管负责同志率应急、公安、卫健、生态环境等部门负责人赶赴现场，成立现场救援指挥部。11时18分，消防救援人员将昏迷的曹某红救出并移交120。现场救援指挥部根据事故及现场情况，决定采取破拆盐池车间西面外墙，用污水泵、排污车对1、2、3号池污水进行抽排。14时50分，高某君被救出；15时27分，徐某被救出；16时18分，唐某、黄某荣、
吴建秋被救出。5人被救出时，已无生命体征。曹某红送医抢救无效于当日死亡。
图一 接触氧化间功能及死亡人员位置示意图
救援过程中，大邑县应急管理局于6月13日16点30分，在2号池上方，使用便携式气体检测仪测得H2S浓度为58.39mg/m³（42ppm，常温常压），超过工作场所空气中H2S的最高允许浓度（MAC）10mg/m³的5.8倍。成都市疾病预防控制中心于6月13日15点46分至16点28分，使用直读仪对事故现场环境中的CH4、NH3、H2S、CO、NO2、CO2、O2进行了应急检测，结果均在职业接触限值范围以内。大邑县环境监测站对车间开展监测，成都市大邑生态环境监测站《环境监测快报》显示监测结果显示空气中含有H2S、CH4、NO2、SO2，废水中含有硫化物。
事故发生后，市、县消防救援部门共出动10车34人前往救援，大邑县应急局调集3支应急救援队伍11车37人参与现场秩序维护、运输救援装备并辅助救援处置，大邑县医疗救援共出动9车次67人展开救援，大邑县生态环境部门对该公司雨、污外排口进行封堵，在入河排污口处设置围堰，建立污水蓄水池，对污水进行了拦截。救援过程中，未发生次生事故，未对地表水造成污染。
（三）善后处置及经济损失情况。
事故发生后，大邑县组建善后处置工作专班，分别由县领导带队，一对一做好家属情绪安抚和善后工作，截至6月15日，死者家属与用人单位签订善后赔偿协议，死者遗体相继火化。此次事故直接经济损失约为542万元。
二、事故基本情况
（一）事故单位基本情况。邑丰公司2003年12月23日成立，原名四川邑丰榨菜食品有限公司。2005年取得用地性质为工业的国有土地使用证；2009年取得房屋产权证，登记建筑面积为10222．84平方米。2017年12月至2019年6月，因原有厂房、设备老化，公司处于停产状态。2019年6月，吴建秋入股邑丰公司，公司法人代表、控股股东和公司实际负责人变更为吴建秋，股东2人，吴建秋占股54%、冯某占股46%（未参与公司经营管理）。6月19日，公司取得大邑县行政审批局颁发的《营业执照》。随后，吴建秋启动企业技改，从2019年7月至2020年2月间，对厂房进行了新、改、扩建。2020年6月9日，公司取得《食品生产许可证》，2021年1月18日变更食品生产许可范围，有限期至2025年6月8日，产品种类主要有土豆、竹笋、金针菇等制成的狼牙土豆、泡椒春笋、蔬菜包、金针菇等休闲食品和自热系列五大类。2020年10月23日，公司取得排污许可登记，日处理污水120—150米。该企业属县工业园区外工业企业。
邑丰公司属于食品生产加工企业，按加工过程分为前工序、拌配料、内包和外包等工序，事故发生时有员工179人。公司法人代表、总经理为吴建秋；设两名副总经理，李雪峰分管生产、环境保护等工作，另一名分管财务、后勤等工作；公司设财务部、物流部、采购部、行政人事部、销售部、品控部、生产部、机修部8个部门；明确由行政人事部负责安全生产工作，部长杨伟兼任公司安全员，未配备专职安全生产管理人员。污水处理站由副总经理李雪峰分管，唐某兵负责污水处理站日常管理，杨伟不负责污水处理站日常监督管理工作。2021年端午节（6月12日至14日）放假，6月13日公司有15人进行生产作业。当日，李雪峰临时安排人员抽排污水，未通知唐某兵配合作业。
宜宾长宁“5·24”事故发生后，邑丰公司派杨伟参加了5月28日市政府安办、大邑县政府安办组织召开的地下管线保护和有限空间作业安全专题电视电话会议和6月8日青霞街道组织召开的“迎大庆防风险保安全”工业企业安全生产会，两次会议都专门对有限空间作业安全管理进行了培训和工作部署。会后，杨伟给吴建秋作了汇报但均被忽视，会议精神未在公司内部传达，有限空间作业教育培训、安全检查也未开展，仅在公司微信群内对有关消息进行了转发。
（二）事故单位项目技改申报情况。2019年6月，邑丰公司向青霞镇政府（2019年12月25日改为街道办事处）及大邑县经济科技和信息化局（以下称大邑县经科信局）申报“技改项目”。6月12日，大邑县经科信局召开县工业园区外新上工业企业（项目）联审会议，同意企业实施技改，明确项目需要符合土地利用总体规划以及环评要求，完善相关手续后依法依规开展技改，由青霞镇政府把关。7月19日，邑丰公司通过“全国投资项目在线审批监管平台”备案，备案号为川投资备〔2019—510129—14—03—374342〕，备案项目主要建设内容及规模为“对企业现有厂房、办公楼等建筑面积7000平米进行改造，改建1180平米厂房为仓库。配套建设相应的消防环保设施设备。建食用菌食品生产线、薯类食品生产线、半固态调味品生产线、肉类生产线各一条。建成后达到20000吨/年的生产能力，其中新增10000吨/年。配套建设日处理400吨的污水处理系统1座”。7月25日，企业对建设内容及规模进行变更，将“改建1180平米厂房为仓库”删除，将“日处理400吨的污水处理系统1座”变更为“日处理380吨的污水处理设施1套”。
按照大邑县相关规定，联审会议通过后，企业需在“全国投资项目在线审批监管平台”备案，涉及土地利用总体规划调整的技改项目需由属地镇（街道）将企业技改情况报县“工业强县领导小组”（县长任组长，办公室设在县经科信局，成员单位26家）审查，审查同意后由技改企业持“工业强县领导小组”会议纪要等资料到相关部门办理《建设工程规划许可证》和《建设工程施工许可证》。邑丰公司技改项目通过联审会议后，青霞镇政府未按规定报请县“工业强县领导小组”履行相关报批程序。
（三）事故单位技改项目建设情况。邑丰公司技改项目在未经县“工业强县领导小组”审查批准、未取得《建设工程规划许可证》和《建设工程施工许可证》的情况下，于2019年7月至2020年10月，完成了厂房主体工程新、改、扩建施工（见图二、三、四），其中一车间在原基础上实施改造，层数为一层，建筑面积3482.4平方米；二车间为新建，层数为两层，第一层建筑面积1664平方米，第二层建筑面积1878平方米；成品库房为新建，层数为两层，建筑面积800平方米，共计7824．4平方米，以及日处理260吨的污水处理系统的建设和设备安装。污水处理系统由新建和利旧改造两部分组成（见图五），其中新建部分为厂区原有荒废的污水处理池及周边空地上新建的地埋式格栅池、隔油池、集油池、调节池，新增厌氧反应器；利旧改造部分将盐池车间西南侧的16个盐渍池改造成为接触氧化池、沉淀池与清水池。公司技改项目设计及土建施工均由吴建秋聘请当地的泥瓦匠曹某红组织工人完成，技改项目安全设施“三同时”工作均未开展。
图二 邑丰公司平面布置示意图
图三 邑丰公司厂区改造前卫星图
图四 邑丰公司厂区改造后卫星图
图五 污水处理系统
2021年1月，四川中科绿盾生态环境科技有限责任公司（以下简称中科绿盾公司）对邑丰公司接触氧化间进行环保验收时，要求邑丰公司对接触氧化间四周及顶部进行围护，按照验收意见邑丰公司在接触氧化间上方约 2米处设置顶棚，顶棚及四周用透明玻纤板围护，形成一个密闭空间，同时，增设一台7.5千瓦/时的抽风机，抽风机前端接活性炭除臭装置，并安排工人唐某兵负责污水处理系统管理。经查验设备运行记录和询问了解，事故发生时抽风装置完好。
（四）事故相关单位情况。
1．四川九合安全科技有限责任公司（以下简称九合公司）。2020年10月23日，大邑县应急局执法检查时指出邑丰公司技改项目未开展安全设施“三同时”。2020年11月15日，邑丰公司与九合公司就年产20000吨蔬菜食品技改项目签订安全生产条件和设施综合分析报告、安全设施设计专篇、安全验收评价三份技术服务协议，完善安全设施“三同时”手续。2021年1月6日，九合公司与辽宁艾希电力工程设计有限公司签订“安全设施设计专篇”转包协议。出具的《邑丰公司技改项目安全生产条件和设施综合分析报告（正式稿）》落款时间“2020年3月18日”与实际开展综合评价工作的时间不符。“安全验收评价”服务协议至事故发生时尚未履行完毕。
2．辽宁艾希电力工程设计有限公司（以下简称艾希电力工程设计公司），与九合公司签订邑丰公司“安全设施设计专篇”技术服务协议，2021年3月，出具《邑丰公司技改项目安全设施设计》。
3．中科绿盾公司。2020年10月底，邑丰公司委托中科绿盾公司对技改项目进行竣工环境保护验收。接受委托时，该项目建设内容已完成。2020年11月中旬、2021年1月底，中科绿盾公司安排技术人员两次现场踏勘，委托四川蜀检环保技术有限公司对邑丰公司技改项目进行监测，就现状部分环保设施未按照环境影响报告表设置问题督促邑丰公司进行整改，并依据有关规定进行了公示和上报。
（五）尸检情况。
根据成都市公安局物证鉴定所提供的《鉴定报告》（成公鉴（理化）字〔2021〕2175号）的鉴定意见，本次事故6人的死亡原因如下：
1．曹某红心血中检出碳氧血红蛋白含量为18.91%，硫化物含量为2.47mmol/l，死亡原因为有毒气体吸入导致窒息死亡。
2．吴建秋心血中检出碳氧血红蛋白含量为22.06%，硫化物含量为2.34mmol/l，死亡原因为有毒气体吸入后溺水死亡。
3．徐某心血中检出碳氧血红蛋白含量为20.89%，硫化物含量为1.96mmol/l，死亡原因为有毒气体吸入后溺水死亡。
4．高某君心血中检出碳氧血红蛋白含量为20.95%，硫化物含量为2.44mmol/l，死亡原因为有毒气体吸入后溺水死亡。
5．黄某荣心血中检出碳氧血红蛋白含量为18.99%，硫化物含量为1.60mmol/l，死亡原因为有毒气体吸入后溺水死亡。
6．唐某心血中检出碳氧血红蛋白含量为18.80%，硫化物含量为1.60mmol/l，死亡原因为有毒气体吸入后溺水死亡。
三、事故性质及原因认定
（一）事故性质。事故调查组认定，邑丰公司“6·13”事故是一起生产安全责任事故，事故类型为中毒和窒息事故，事故等级为较大事故。
（二）直接原因。邑丰公司在接触氧化间准备抽排污水作业时，作业人员在未开启抽风机进行通风、未采取个体防护措施的情况下，进入硫化氢等有毒有害气体逸出积聚的相对密闭空间，吸入硫化氢等有毒有害气体导致中毒窒息，施救人员盲目施救导致事故扩大。
（三）事故间接原因。
1．邑丰公司。安全生产主体责任不落实，不落实安全生产相关法律法规、规章制度，项目未批先建，未开展安全设施“三同时”工作，有限空间作业安全管理制度和操作规程不落实，应急管理缺位、应急处置失当。
2．属地安全监管不到位。对安全生产工作极端重要性认识不足，安全发展理念树得不牢，统筹安全与发展不够有力。推动落实党政领导干部安全生产责任、属地监管责任和行业“三管三必须”要求不到位，部分行业主管部门、街道安全生产监管职能弱化。贯彻落实省、市关于加强有限空间作业安全管理专题会议精神不力，督促有关部门开展安全风险隐患排查治理不到位。
四、调查发现的主要问题
（一）事故单位及相关单位情况。
1．邑丰公司。
（1）对安全生产工作不重视。未建立健全企业安全生产责任制，未设置专职安全管理人员，虽编制了部分安全生产管理制度但均未严格落实；宜宾长宁“5·24”事故发生后，对市、县、街道连续召开的加强有限空间作业安全管理专题会议精神置若罔闻，未针对性开展风险隐患排查治理和培训教育。
（2）技改项目未批先建。在未经大邑县“工业强县领导小组”审查批准、未取得《建设工程规划许可证》和《建设工程施工许可证》的情况下，于2019年7月至2020年10月期间，完成了7824．4平方米厂房的新改扩建和日处理260吨的污水处理站建设及配套设施安装，上述建设项目均未经有资质单位进行设计和施工，未依法开展安全设施“三同时”工作，给事故发生埋下了安全隐患。
（3）未建立健全和落实有限空间作业安全管理制度。未建立有限空间管理台账和有限空间作业台账，未落实有限空间作业安全审批制度，未依法组织对接触氧化间进行环保设施改造后形成的密闭空间进行安全风险辨识评估，未设置明显的安全警示标志，现场未配备个人防护用品。
（4）企业管理人员安全风险意识差。事故发生当日准备抽排污水作业前，未落实有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的原则，未开展有限空间作业安全条件确认，未对进入有限空间作业人员进行相应的安全教育培训和安全风险提示，未安排相关管理人员进行现场监护作业，第三方劳务承包管理不规范、不到位。事故发生后，企业人员在未采取任何个人防护措施的情况下开展事故救援，导致死亡人数增加。
2．九合公司。出具的《邑丰公司技改项目安全生产条件和设施综合分析报告（正式稿）》落款时间与实际开展综合评价工作的时间不符。
（二）有关部门。
1．大邑县经科信局。负责全县工业、能源、盐业、信息化企业安全生产管理工作，负责在行业领域管理中加强行业安全生产工作，指导、督促企事业单位加强安全管理。对园区外工业企业安全生产工作重视不够，落实安全生产管理职责不到位。对邑丰公司技改项目失管失察，未督促属地镇政府按程序报工业强县领导小组审查。行业领域安全生产指导、督促不力，组织开展有限空间作业摸排走过场。贯彻落实市、县关于加强有限空间作业安全管理专题会议精神不力，组织督促行业领域企业开展安全风险隐患排查治理不到位。
2．大邑县应急局。依法承担安全生产综合监督管理和工矿商贸行业安全生产监督管理，指导、协调、监督检查县级有关部门和各镇（街道）安全生产工作，组织开展安全生产巡查、考核，监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及安全生产条件、安全生产管理情况，开展安全生产教育培训等职责。安全生产监督管理不到位，组织督促工贸企业开展有限空间作业安全风险辨识评估工作不全面、不深入、不扎实；安全生产执法检查工作不严格、不认真、不规范，对检查发现邑丰公司受限空间无警示标志的重大安全隐患没有依法采取暂停作业的行政处罚措施；有限空间警示标志尚未设立、凭企业提供的与第三方技术服务机构签订的服务协议就通过隐患整改复查验收。贯彻落实省、市关于加强有限空间作业安全管理专题会议精神不力，安全生产综合监督管理不到位。
（三）属地党委政府。
1．青霞街道办事处。依法承担执行和督促落实上级政府和有关部门做出的安全生产决定，对本辖区内的公共设施安全隐患整治排查，提出整治意见，并协助落实，负责对安全生产违法行为进行纠正并及时报告相关部门，对重大安全生产违法行为和重大隐患及时向上级政府及有关部门报告等职责。“打非治违”工作开展不力，邑丰公司技改项目通过县工业园区外新上工业企业（项目）联审后，未按规定向工业强县领导小组上报技改项目涉及的总平规划和调整设计方案，2019年7月至2020年10月，长达一年多时间里未对邑丰公司违规进行项目新、改、扩建施工实施打击，也未向负有违法建设监管职能的县级有关部门报告。履行属地安全监管责任不到位，安全检查流于形式，未发现企业存在的违法建设问题和安全生产违法违规问题。应急管理办公室职能弱化，明确该办主要负责人不负责安全生产工作，抽调街道现代农业综合服务中心副主任万某龙到应急办负责安全生产工作，具体工作由1名快到退休年龄的女同志和1名2020年刚入职人员负责。吸取宜宾长宁“5·24”事故教训不深刻，未对辖区内涉有限空间作业企业开展针对性监督检查。事故调查期间，提供调整后的简报材料，没有客观反映有关会议情况。
2．大邑县委县政府。依法承担加强对安全生产工作的领导，支持、督促各有关部门依法履行安全生产监督管理职责，及时协调、解决安全生产监督管理中存在的重大问题，加强对有关安全生产的法律、法规和安全生产知识的宣传，增强全社会的安全生产意识等职责。对安全生产工作极端重要性认识不足，安全发展理念树得不牢，统筹安全与发展不够有力。推动落实党政领导干部安全生产责任、街道属地监管责任和行业“三管三必须”要求不到位，部分行业主管部门、街道安全生产监管职能弱化。贯彻落实省、市关于加强有限空间作业安全管理专题会议精神不力，督促有关部门开展安全风险隐患排查治理不到位。
五、对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）有关企业人员。
1．吴建秋，邑丰公司法定代表人，安全生产第一责任人。安全生产法制意识淡薄，非法进行技改项目建设，未开展技改项目安全设施“三同时”工作，从源头上为事故发生埋下了隐患。对安全生产工作不重视，未依法建立安全管理机构并配备专职安全管理人员，未建立健全和落实安全生产责任制和安全生产规章制度、操作规程。安全投入不到位，未组织开展安全风险辨识，有限空间作业场所未设置警示标志。不落实安全生产事故应急预案，未开展针对性演练。对市、县、街道连续召开的加强有限空间作业安全管理专题会议精神置若罔闻，未针对性开展安全风险隐患排查治理和教育培训。安全风险意识差，事故发生后盲目组织施救，导致死亡人数增加。其对事故的发生负有主要管理责任，涉嫌犯罪，鉴于其在事故中死亡，免予责任追究。
2．李雪峰，邑丰公司副总经理，分管生产、环境保护工作。履职不到位，未督促建立健全有限空间作业安全管理制度，组织对接触氧化间进行环保设施改造后形成的密闭空间进行安全风险辨识评估，设置明显安全警示标志。未采取相应的安全风险防控措施，组织员工开展针对性教育培训和应急演练。安全生产法制意识淡薄，未执行有限空间作业审批制度，在未确认有限空间作业安全条件的情况下，随意安排人员进行污水抽排作业，且未对作业人员进行安全技术交底和风险提示，也未安排相关管理人员进行现场监护，其对事故的发生负有主要管理责任，涉嫌犯罪，已移交司法机关立案调查。
3．杨伟，邑丰公司行政人事部经理，兼任企业安全管理员。履行安全管理职责不到位，未制定完善企业安全生产规章制度、操作规程，组织安全教育、培训、应急演练缺乏针对性，组织开展安全生产隐患排查治理不全面、不彻底，贯彻落实各级政府关于加强有限空间作业安全管理的工作部署要求不力，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第一款第一、二、四、五项规定，对事故发生负有一般管理责任，依据《四川省安全生产条例》进行处理。
（二）相关责任单位。
1．邑丰公司安全生产主体责任不落实，不落实安全生产相关法律法规、规章制度，项目未批先建，未开展安全设施“三同时”工作，有限空间作业安全管理制度和操作规程不落实，应急管理缺位、应急处置失当，导致事故发生，违反了《安全生产法》第二十一条第二款、第二十五条第二款、第三十二条、第四十一条、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第五条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十二条、第十八条、第二十三条之规定，对事故的发生负有责任，由市应急局依据《安全生产法》有关规定进行处理。
2．九合公司出具的《邑丰公司技改项目安全生产条件和设施综合分析报告（正式稿）》落款时间与实际开展综合评价工作的时间不符，由市应急局按有关规定作出相应处理。
3．艾希电力工程设计公司、中科绿盾公司在事故中无明显责任过错，不作责任追究。
（三）有关公职人员、当地政府及部门。
市纪委监委追责问责审查调查组在事故调查组认定责任单位、责任人和责任事实的基础上，对相关单位和人员分别认定责任并按照干部管理权限，依规依纪依法分别给予15名责任人员党纪政务处分或组织处理；责令大邑县应急局、大邑县经科信局、大邑县青霞街道党工委办事处等3个责任单位作出深刻检查。党纪政务处分和组织处理按照管理权限由有关机关依程序办理。
六、防范及整改措施建议
“6·13”事故的发生，充分暴露出大邑县一些生产经营单位安全生产法制意识淡薄、安全意识淡薄、安全管理混乱、安全教育培训不到位和相关部门、街道安全监管履职不到位等突出问题。为杜绝此类事故再次发生，切实保障人民生命财产安全，特提出如下整改措施建议。
（一）切实增强安全发展理念和安全红线意识。大邑县委县政府要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，牢固树立安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，以对事业负责、对人民负责的态度，切实担负起“促一方发展，保一方平安”的政治责任，统筹抓好安全生产与经济社会发展，坚决落实党中央国务院、省委省政府和市委市政府关于安全生产工作的决策部署，做到铁心布置、铁面检查、铁腕执法，以铁的作风把安全生产工作抓严、 抓细、抓实，坚决防范遏制生产安全事故发生。
（二）进一步健全完善安全监管体系。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”的要求，进一步健全完善县、镇街、村（社区）安全生产责任体系，强化镇街应急管理办公室安全生产综合监管职责和人员配备。全面推行安全生产清单制管理，明确每个企业安全生产监管主体、安全检查内容、检查频次，明确企业各级各部门安全生产工作职责、风险管控责任措施和重点岗位人员日常工作内容要求，确保安全生产时时有人抓、事事有人管，不留死角和盲区。严格落实安全生产考核、警示约谈、诫勉谈话、通报等制度，推动安全生产工作责任落实。
（三）深入开展安全生产专项整治三年行动。进一步规范招商引资、规划立项、项目建设、安全设施“三同时”等工 作，切实把好安全生产源头关。扎实开展工贸、化工危险化学品、人员密集场所消防、道路交通、建筑施工、特种设备等重点行业领域安全专项整治，规范提升一批生产经营单位安全生产条件、整改消除一批重大安全事故隐患、关闭取缔一批不具备安全生产条件的生产经营单位，确保整治工作取得实效。健全完善有关行业主管部门之间、行业主管部门与镇街之间的信息沟通和联合执法机制，常态化开展“打非治违”专项行动。
（四）扎实开展有限空间作业专项整治。要以“6·13”中毒和窒息事故和新修定的《安全生产法》为主要内容，组织有关行业主管部门、工贸企业负责人开展一次安全生产警示教育和普法教育；组织企业全面开展有限空间辨识评估，尤其是环保设施改造形成的密闭空间（有限空间）的辨识评估，建立有限空间安全管理台账，切实摸清有限空间的数量、分布、致害因素及管控措施等情况；督促指导企业建立健全有限空间作业安全责任、作业审批、作业现场管理、教育培训、应急管理、安全作业规程和有限空间辨识、管理台帐等制度，严格规范有限空间作业安全管理行为；组织开展一次有限空间作业全覆盖安全专项执法检查，依法严厉查处企业新改扩建建设项目（含环保设施项目）安全设施“三同时”、有限空间作业安全管理等存在的违法违规问题。
（五）进一步强化安全生产监管执法。按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，推动落实危险性较大行业领域、重点企业执法检查，依法严厉查处安全生产非法违法违规行为。 重视发挥第三方专业技术服务机构、安全生产专家技术支撑作用和职工群众举报监督作用，切实解决安全生产监管执法力量不足和执法检查不专业、不严格、不精准的问题。坚持把重大事故隐患当作事故来对待，做好行政执法与刑事司法衔接工作，加大事故前严重违法行为刑事责任追究力度。
