G65包茂高速接龙隧道段“5·1”较大道路交通事故调查报告
2021年5月1日11时19分许，G65包茂高速公路下行方向1609KM+320M接龙隧道路段（重庆市巴南区境内）发生一起道路交通事故，造成4人死亡、2人受伤、8辆车不同程度受损。
事故发生后，市委、市政府高度重视，王赋常务副市长、郑向东副市长分别作出重要批示。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定和市领导的批示，成立了由市应急局牵头，市交通局、市公安交巡警总队、市交通运输综合行政执法总队、巴南区应急局、巴南区公安分局、巴南区总工会等单位派员参加的“G65包茂高速接龙隧道段‘5·1’较大道路交通事故调查组”，负责事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、检验鉴定、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，查清了事故企业存在的问题及有关地方政府和相关部门在监管方面的履职情况，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。
调查认定，G65包茂高速接龙隧道段“5·1”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
一、事故有关情况
（一）事故发生经过
2021年5月1日，驾驶人梁某某驾驶渝D51631/渝DG659挂号重型半挂列车由接龙往南彭方向行驶。11时19分许，当该车行驶至G65包茂高速公路下行（进城）方向1609KM+320M路段时，车辆在右侧车道内依次追尾碰撞前方同车道内由驾驶人韦某驾驶的渝AT37R2号小型轿车（致渝AT37R2号小型轿车与同向左侧车道由驾驶人崔某某驾驶的渝DFN735号小型普通客车发生碰撞）、由驾驶人丁某某驾驶的赣C910W8号小型轿车、由驾驶人阳某某驾驶的川ASK854号轻型仓栅式货车、由驾驶人谢某某驾驶的的晋M953Q5号轻型厢式货车（致晋M953Q5号轻型厢式货车与同向左侧车道由驾驶人曹某某驾驶的渝HN6915号小型普通客车和前方同车道由驾驶人肖某某驾驶的渝DS3999/渝D5F95挂号重型半挂列车发生碰撞），造成赣C910W8号车上潘某某、易某、常某三名乘车人和晋M953Q5号车驾驶人谢某某死亡、赣C910W8号车驾驶人丁某某和川ASK854号轻型仓栅式货车驾驶人阳某某受伤、晋M953Q5号车货物受损、八车受损。
（二）事故救援处置情况
事故发生后，高速公路第一支队立即赶赴现场开展应急处置，随后消防、120等救援力量也陆续赶到事故现场进行救援。
11时28时，进城大观正线实施交通管制。
11时52分许，南川区消防救援大队到达事故现场，同时接龙中心卫生院120医疗救护车到达事故现场。
12时00分许，高速公路集团施救单位拖车、吊车到场。
12时43分，巴南区消防救援大队到达现场，对现场被困人员进行施救，施救完毕后，赣C910W8驾驶人丁某某被送到接龙医院救治。
12时59分，界石殡仪馆到达现场。
13时10分，接龙中心卫生院120医生确认晋M953Q5货车驾驶人谢某某死亡。
14时37分，接龙中心卫生院120医生确认赣C910W8轿车上常某、易某、潘某某3名乘车人死亡。
16时50分，接龙出城方向管制解除，进城方向继续管制，在接龙收费站内广场对进城方向车辆实施分流。
19时45分，现场撤除，恢复两条道通行。
（三）事故车辆情况
1. 渝D51631号重型半挂牵引车，中文品牌：乘龙牌LZ4251M7DB；所有人：重庆市红吉物流有限公司；住址：重庆市綦江区文龙街道大石路58号；注册日期：2018-10-25；车辆识别代码：LGGG4DY3XJL539995；检验有效期至2021-10。渝DG659挂号重型平板自卸半挂车，中文品牌：齐鲁中亚牌DEZ9402ZZXP；所有人：重庆市红吉物流有限公司；住址：重庆市綦江区文龙街道大石路58号；注册日期：2018-10-26；车辆识别代码：LA9PG9300JZDEZ741；检验有效期至2021-10。
2. 渝AT37R2号小型普通客车，中文品牌：东风日产牌DFL6460VANM8；所有人：重庆一嗨汽车租赁有限公司；住址：重庆市渝北区泰山大道东段60号附15号；注册日期：2021-02-08；车辆识别代码：LGBM4AE40MR008889；检验有效期至2023-02。
3. 渝DFN735号小型普通客车，中文品牌：东风日产牌 DFL6462VFL1；所有人：崔桂华；住址：重庆市武隆区鸭江镇金江街3号1幢2-1；注册日期：2018-02-12；车辆识别代码：LGBM4DE44HS026828；检验有效期至2022-02。
4. 赣C910W8号小型轿车，中文品牌：思域牌DHW7153FCCSE；所有人：潘某某；住址：江西省万载县康乐街道沿河西路118附2号；注册日期：2018-05-02；车辆识别代码：LVHFC1664H6155820；检验有效期至2022-05。
5. 川ASK854号轻型仓栅式货车，中文品牌：现代牌CHM5041CCYQDA33V；所有人：成都池吕垭岳商贸部；住址：四川省成都市金牛区金丰路38号附641号；注册日期：2020-11-04；车辆识别代码：LS1D221B5L0623768；检验有效期至2021-11。
6. 晋M953Q5号轻型厢式货车，中文品牌：福田牌BJ5048XLC-A1；所有人：山西汇鑫合物流有限公司；住址：山西省运城市盐湖区运临路高铁桥北；注册日期：2020-09-16；车辆识别代码：LVBV3JBB0LW080213；检验有效期至2021-09。
7. 渝HN6915号小型普通客车，中文品牌：哈弗牌CC6460RM01；所有人：曹某某；住址：重庆市黔江区城东街道新华大道中段108号；注册日期：2016-01-04；车辆识别代码：LGWEF4A56FF259658；检验有效期至2022-01。
8. 渝DS3999号重型半挂牵引车，中文品牌：东风牌DFH4250A4；所有人：重庆华码物流有限公司；住址：重庆市綦江区古南街道中山路7号A幢5-1；注册日期：2020-04-15；车辆识别代码：LGAG4DY32K8032426；检验有效期至2022-04。渝D5F95挂号重型自卸半挂车，中文品牌：钦洋牌CJC9400ZHX；所有人：重庆华码物流有限公司；住址：重庆市綦江区古南街道中山路7号A幢5-1；注册日期：2020-04-15；车辆识别代码：LZ9940Z3XK0CJC259；检验有效期至2022-04。
（四）事故当事人基本情况
1. 梁某某：男，驾驶证号：510XXXXXXXXXXXX013，档案编号：51XXXXXXXX54，准驾车型：A2，初次领证日期：2003-05-06，驾驶证有效期限止：2025-05-06，驾驶证地址：四川省蓬溪县任隆镇红一村XX社X号；交通方式：渝D51631/渝DG659挂号重型半挂列车驾驶人；在事故中未受伤。
2. 韦某：男，驾驶证号：500XXXXXXXXXXXX411，档案编号：44XXXXXXXX94，准驾车型：C1，初次领证日期：2018-07-24，驾驶证有效期限止：2024-07-24，驾驶证地址：重庆市南川区福寿乡大石坝村X组；交通方式：渝AT37R2号小型普通客车驾驶人；在事故中未受伤。
3. 崔某某：男，驾驶证号：500XXXXXXXXXXXX913，档案编号：50XXXXXXXX64，准驾车型：C1，初次领证日期：2015-07-24，驾驶证有效期限止：2021-07-24，驾驶证地址：重庆市武隆区鸭江镇金江街X号X幢X-X；交通方式：渝DFN735号小型普通客车驾驶人；在事故中未受伤。
4. 丁某某：男，驾驶证号：362XXXXXXXXXXXX316，档案编号：36XXXXXXXX37，准驾车型：B1B2，初次领证日期：2000-09-08，驾驶证有效期限止：2022-09-08，驾驶证地址：江西省万载县株潭镇沿河街XXX号；交通方式：赣C910W8号小型轿车驾驶人；在事故中受伤。
5. 潘某某：女，身份证号：362XXXXXXXXXXXX221，户口簿地址：江西省宜春市万载县康乐街道沿河东路XXX附X号XXX室；交通方式：赣C910W8号小型轿车乘车人；在事故中死亡。
6. 易某：女，身份证号：362XXXXXXXXXXXX066，身份证地址：江西省宜春市万载县康乐街道水管头路XX号附X号；交通方式：赣C910W8号小型轿车乘车人；在事故中死亡。
7. 常某：男，身份证号：362XXXXXXXXXXXX352，身份证地址：江西省宜春市万载县康乐街道大北关路XXX号XXX室；交通方式：赣C910W8号小型轿车乘车人；在事故中死亡。
8. 阳某某：男，驾驶证号：510XXXXXXXXXXXX717，档案编号：51XXXXXXXX94，准驾车型：B2，初次领证日期：2008-12-30，驾驶证有效期限止：2024-12-30，驾驶证地址：四川省中江县永太镇高坝村X组X号；交通方式：川ASK854号轻型仓栅式货车驾驶人；在事故中受伤。
9. 谢某某：男，驾驶证号：142XXXXXXXXXXXX138，档案编号：14XXXXXXXX17，准驾车型：C1，初次领证日期：2010-04-26，驾驶证有效期限止：2026-04-26，驾驶证地址：山西省临猗县北辛乡东卓村XX居民组；交通方式：晋M953Q5号轻型厢式货车驾驶人；在事故中死亡。
10. 曹某某：男，驾驶证号：422XXXXXXXXXXXX533，档案编号：422XXXXXXXX63，准驾车型：B2，初次领证日期：2009-06-26，驾驶证有效期限止：2025-06-26，驾驶证地址：湖北省恩施市学院路XX号；交通方式：渝HN6915号小型普通客车驾驶人；在事故中未受伤。
11. 肖某某：男，驾驶证号：510XXXXXXXXXXXX637，档案编号：50XXXXXXXX73，准驾车型：A2，初次领证日期：2005-04-15，驾驶证有效期限止：2027-04-15，驾驶证地址：重庆市綦江区石角镇铺子村X组XX号；交通方式：渝DS3999/渝D5F95挂号重型半挂列车驾驶人；在事故中未受伤。
（五）事故企业情况
重庆市红吉物流有限公司，渝D51631/渝DG659挂号重型半挂列车所属企业，统一社会信用代码：91500222MA5YQ91D6B；成立日期：2018年1月9日；法定代表人：陈建；注册地址：重庆市綦江区文龙街道大石路58号；经营范围：普通货运；道路运输经营许可证号：500222006754，发证机关：重庆市綦江区道路运输管理处。
（六）事故伤亡及直接经济损失情况
本次事故造成4人死亡、2人受伤、8车不同程度受损，直接经济损失约550万元。
（七）事故道路情况
事故路段位于G65包茂高速公路下行方向1609KM+320M路段，该路段为隧道，沥青砼路面，路面平直；道路沿车行方向设两条行车道，各车道宽3.75米；该路段限速80KM/H；事发时，天气晴，路面干燥，白天，隧道内有照明。
（八）检验、鉴定情况
1. 《重庆市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝鑫技术鉴字〔2021〕1032号），检验鉴定意见为：渝D51631重型半挂牵引车灯光信号有效；转向有效；行驶系统、传动系统工况正常无故障，行车制动不合格。渝DG659挂（重型平板自卸半挂车）灯光信号有效；行车制动有效。
2. 《重庆市鑫道司法鉴定中心司法鉴定意见书》（渝鑫车速鉴字〔2021〕V-229号），鉴定意见为：渝D51631/渝DG659号重型半挂牵引车事发时的速度约为76km/h。
二、事故原因
经调查认定，本次事故原因如下：
（一）直接原因
1. 人的不安全行为
梁某某在事故发生时驾驶车辆的过程中使用手机微信软件聊天，存在妨碍安全驾驶的行为。
2. 物的不安全状态
渝D51631重型半挂牵引车行车制动不合格，机件不符合《机动车运行安全技术条件》（GB 7258-2017）的规定。
（二）管理原因
1. 重庆市红吉物流有限公司隐患整改不力，未及时消除事故车辆制动存在的安全隐患。
重庆市红吉物流有限公司制定了《车辆技术管理制度》，规定公司车辆每120日或行驶里程达到5万公里应当进行一次二级维护。事故车辆渝D51631重型半挂牵引车在2020年9月8日进行二级维护之后，直至2021年5月1日事故发生时，未再进行二级维护。重庆市红吉物流有限公司未采取有效措施督促该车进行二级维护，未及时消除该车行车制动存在的安全隐患。
2. 重庆市红吉物流有限公司未对事故车辆驾驶人梁某某进行安全教育培训。
渝D51631/渝DG659挂号重型半挂列车于2018年10月由张松购买后挂靠在重庆市红吉物流有限公司运营，驾驶员由张松自行招聘，在重庆市红吉物流有限公司参加安全教育培训。该车原驾驶员为潘勇，2021年4月9日更换为梁某某。重庆市红吉物流有限公司于2021年4月20日召开安全例会和从业人员安全学习会议，潘勇和梁某某均未参加。重庆市红吉物流有限公司在发现渝D51631/渝DG659挂号重型半挂列车无驾驶员参加培训后，仅通知张松手下的车队负责人成刚于2021年4月23日到公司进行补课，未对该车实际驾驶人梁某某进行安全教育培训，仅由实际车主张松对梁某某进行了岗前教育培训。
三、相关监管部门履职情况
（一）市交通行政执法总队高速公路一支队一大队
2021年1月至4月，市交通行政执法总队高速公路一支队一大队队内共召开安全工作会议6次，组织辖区路公司召开安全工作会议4次；发现并函告路公司道路安全隐患107处；约谈道路施工单位3家，处罚道路施工单位2家；安全督导走访客、危、货企业10次，组织30余家货运企业参加安全学习会，约谈违法次数多、事故频发企业负责人5人；累计查处各类违法行为49112起。其中：其中非现场案件43693起，现场案件5419起。在现场案件中，查处货车违法3969起，占比73%。4月15日至4月30日，一大队开展了系列货车违法专项打击行动，共计出动执法人员305人次，执法车辆160台次，查处货车违法行为748起。
经查，市交通行政执法总队高速公路一支队一大队在日常巡逻、违法查处、专项行动、隐患排查等方面都按照计划和要求开展了相应的工作，未发现相关人员存在履职不到位的情况。
（二）綦江区道路运输事务中心
自2021年1月以来，綦江区道路运输事务中心按照年度安全工作督促指导计划对货运企业开展督查指导工作，共计指导货运企业294家次，抽查车辆技术档案210份，召开行业安全例会2次，召开安全约谈16次，约谈货运企业204家。其中分别于2021年2月10日、4月25日，对重庆市红吉物流有限公司开展安全督促指导2次，发现问题或隐患3个，均已完成整改闭环。
经查，綦江区道路运输事务中心已按照年度安全工作督促指导计划对货运企业进行了督促指导，但未在安全督促指导表中详细记录抽查车辆技术档案的车牌号。
（三）綦江区交通运输综合行政执法支队
2021年1月至事故发生时，綦江区交通运输综合行政执法支队严格按照安全执法检查计划开展货运企业安全执法检查，共计检查道路运输及相关企业204家次，发现违法行为61起、罚款14.09万元、吊销企业《道路运输经营许可证》1起，发现较大安全生产隐患23个、下达责令整改通知书39起，发现虚假二维合格证4起、抄告相关区县处理。2021年1月27日按照检查计划对事故企业重庆市红吉物流有限公司开展了安全执法检查，发现隐患1条，已按期整改完毕。共计召开支队安全工作会7次，召开事故警示等工作会11次、约谈运输企业130户次。
经查，綦江区交通运输综合行政执法支队已按照年度安全执法检查计划对货运企业进行了执法检查，未发现相关人员存在履职不到位的情况。
四、对有关责任人员和单位的处理意见
（一）已被公安机关采取强制措施的人员
梁某某，渝D51631/渝DG659挂号重型半挂列车驾驶人，驾驶机件不符合技术标准的机动车上道路行驶，并在事发时使用手机微信软件聊天，导致本次事故发生。其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条、第二十二条第一款及《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第六十二条第一款的规定，涉嫌交通肇事罪，已被巴南区公安分局刑事拘留，并被依法批准逮捕。
（二）对事故企业的行政处罚建议
重庆市红吉物流有限公司，未采取有效措施督促渝D51631/渝DG659挂号重型半挂列车进行二级维护，未及时消除该车行车制动存在的安全隐患，未对事故车辆驾驶人梁某某进行安全教育培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第三十八条的规定，对该起事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项的规定，建议市应急局给予其人民币60万元罚款的行政处罚。根据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》（安监总办〔2017〕49号）第二条第一项的规定，建议将其上报应急管理部纳入联合惩戒。
（三）对有关人员行政处罚建议
黄永庆，重庆市红吉物流有限公司总经理，督促检查本公司的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项的规定，建议市应急局给予黄永庆处上一年年收入40%即人民币4.8万元罚款的行政处罚。
七、事故防范措施及建议
（一）重庆市红吉物流有限公司
重庆市红吉物流有限公司应深刻吸取此次事故的教训，切实落实企业安全生产主体责任。一是要加强对公司车辆二级维护的监管，保证营运车辆机械性能完好，要采取罚款、限制营运等方式督促实际车主和驾驶员按照规定对车辆进行二级维护。二是要加强对驾驶员的安全、职业道德教育和业务知识、操作规程培训，特别是要加强对驾驶员的管理，及时对更换的驾驶员进行安全教育培训。
（二）綦江区道路运输事务中心
綦江区道路运输事务中心应进一步加强对货运企业落实安全生产主体责任、落实各项安全工作措施的督促、指导。要将车辆技术档案作为行业指导的重要内容，督促货运企业按规定开展车辆维护，并如实、完整做好指导记录。
（三）綦江区交通运输综合行政执法支队
綦江区交通运输综合行政执法支队要进一步加强对辖区内货运企业的日常监督检查，依法查处货运企业违法行为。要明确抽查车辆技术档案的比例，根据货运企业车辆的数量确定抽查车辆技术档案的数量，严格查处货运企业不按规定对车辆进行二级维护的违法行为。
G65包茂高速接龙隧道段“5·1”较大道路交通事故调查组
