城市绿心园林绿化建设工程（五标段）“7.11”一般生产安全事故调查报告
2021年7月11日19时左右，在北京市通州区永顺镇城市绿心园林绿化建设工程（五标段）发生一起中毒和窒息事故，造成现场作业人员1人死亡1人受伤，事故直接经济损失126万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》和区政府的授权，区应急管理局、区园林绿化局、区公安分局等部门组成事故联合调查组，并邀请区纪委区监察委同步参与，全面开展事故调查处理工作，并委托北京市理化分析测试中心对事故现场地下有限空间内气体和周边土壤进行了取样检测。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程项目基本情况
工程名称为城市绿心园林绿化建设工程（五标段），工程于2021年11月5日四方竣工验收完毕后，建设单位在合同中要求验收竣工后养护期一年，事发时正处于养护阶段。事发时现场主要作业内容是除草修剪和浇水工作。
（二）事故相关单位情况
1.建设单位：北京城市副中心投资建设集团有限公司，成立于2003年12月12日，注册地址北京市通州区运河东大街6号，注册资本1000000万元，法定代表人李长利，经营范围为土地一级开发、工业大院整治、市政基础设施建设；市政管网项目管理；房地产开发经营；专业承包；物业管理；工程建设监理；造价咨询；建筑招投标代理。
2.施工及现养护单位：北京市京发园林绿化有限公司，该公司成立于2000年7月31日，注册地址北京市通州区东关大桥以东路北运河文化广场内，注册资本2500万元，法定代表人雷坤华，经营范围为园林绿化工程设计;城市园林绿化;种植苗木、花卉;销售苗木、花卉、水果;物业管理;租赁园林绿化设备等。
（三）事故现场基本情况
事发中水管道水表阀门井，位于通州区绿心公园P10停车场出口东南侧31米，井盖直径700mm，井室形状呈长方形，井室长2.8米宽1.4米，井室内净高3.05米，井内中水管线规格为DE200，远端连接规划路再生水源和市政中水水表井，主体由北京境合生态园林工程有限公司于2020年11月6日竣工验收完毕投入使用。
事发位置平面示意图
事发中水阀门水表井剖面图及井下设备示意图
二、事故的经过及抢险救援情况
2021年7月11日16时左右，北京市京发园林绿化有限公司绿化养护班组小组长王学平（山东滕州人，60岁，身份证号370421196108104616）在防汛巡视的过程中，发现城市绿心公园北门附近的井口里有漏水现象，于是给负责浇水工作的班组长赵连礼（山东省滕州市人，59岁，身份证号：370421196205013871）打电话让他有时间来北门这看看然后上报给物业，就继续去做防汛巡视工作。
大约18时30分左右，王学平有事给赵连礼打电话，但电话一直无人接听，王学平安排任守营（事发项目的绿化工人）去找赵连礼，任守营沿工作范围找寻一圈未果后返回。王学平不放心和任守营一同再次寻找，后在找寻过程中发现赵连礼的三轮车停在路边，走近发现路边绿地中有个井盖被打开，向井内查看发现赵连礼脸部朝下骑着管道趴在井下，王学平立即爬下井内，在大声呼喊赵连礼多次未得到回应后，王学平多次试图将赵连礼抬上井口，但是均未成功，随后王学平出现头晕等不适症状。18点50分左右，北京中泰民安保安服务有限公司现场保安负责人杨朝君巡视到十号停车场的东口位置时，任守营跑过去向其请求援助，杨朝君和另两名保安一起到井口，找来绳索放下井让王学平抓住，几人合力将王学平拉出。杨朝君让同事去附近消防站取应急救援物资，但因当时看井下人员情况不妙，杨朝君情急之下使用毛巾捂住口鼻，系好安全绳下到了井下给赵连礼的胸口位置系上绳索，井上众人合力将二人分别拉出井外，现场人员拨打了120急救电话，赵连礼和王学平二人被送往潞河医院进行救治，后赵连礼经抢救无效死亡，王学平经救治诊断为无骨折脱位颈脊髓损伤，现于张家湾镇姚辛庄村暂住地卧床服药保守治疗。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
违规进入有限空间作业，致使作业人员缺氧窒息，事故发生后，救援人员盲目施救，是造成事故发生和事故扩大的直接原因。
现场人员未按照《地下有限空间作业安全技术规范》（DB11/T852－2019）的规定，在未经申报、审批的情况下，下井从事有限空间作业，进入有限空间作业前，未检测、通风，未正确佩戴和使用劳动防护用品，盲目下井作业、施救，致使造成1人缺氧窒息死亡，1人受伤。
事发后，事故调查组会同北京市理化分析测试中心对事发井内空气中有害物质进行了检测，检测后，将井恢复事故前原状。检测结果表明，井内空气中的硫化氢、一氧化碳、二氧化碳、甲烷浓度均未超过国家标准，氧含量（电化学传感器法）为6.8%，氧含量（气体检测管法）为7.8%，均低于最低允许值19.5%。
不同氧含量对人体的影响为：15%～19.5%时，可致人体力下降、难以从事重体力劳动，动作协调性降低，容易引发冠心病、肺病等；12%～14%时，可致人呼吸加重，频率加快，脉搏加快，动作协调性进一步降低、判断能力下降；10%～12%时，呼吸减弱，嘴唇发紫；8%～10% 时，神志不清、昏厥、面色土灰、恶心和呕吐；6%～8%时，在其中8分钟，100%死亡，6分钟，50%可能死亡，4～5分钟，可能恢复；4%～6%时，40秒后昏迷、抽搐、呼吸停止，死亡。
北京市公安局通州分局法医鉴定，死亡人员死因为不排除空气中缺氧性窒息死亡。
（二）间接原因
1.北京市京发园林绿化有限公司，对现场作业人员教育培训不到位，未及时督促作业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程；未书面告知作业人员危险岗位的操作规程和违章操作的危害，致使现场人员违章进行有限空间作业和盲目施救。
2.北京市京发园林绿化有限公司未在辨识出的有限空间设置有限空间标牌，未在有较大危险因素的有关设施上设置明显的安全警示标志。
（三）事故性质
鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规规定，调查组依据调查核实情况和事故原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出处理建议如下：
（一）北京市京发园林绿化有限公司赵连礼，在未经申报、审批的情况下，下井从事有限空间作业，进入有限空间作业前未检测、通风，未正确佩戴和使用劳动防护用品，盲目下井作业，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条和《有限空间作业安全技术规范》（DB11/T 852－2019）第5.2.1、5.9.2.2、5.11.2和6.1.3条的规定，对事故负有直接责任，鉴于其已经死亡，不予追究其责任。
（二）北京市京发园林绿化有限公司，对现场人员教育培训不到位，未及时督促作业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程；未书面告知作业人员危险岗位的操作规程和违章操作的危害；未在辨识出的有限空间设置有限空间有限空间标牌，未在有较大危险因素的有关设施上设置明显的安全警示标志，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第四十一条和《有限空间作业安全技术规范》（DB11/T 852－2019）7.3.1条的规定，对事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，由应急管理部门给予其罚款的行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
北京市京发园林绿化有限公司要进一步落实企业主体责任，加强对本单位项目的现场安全管理，在后续养护作业期间，要做到对作业现场尽到完全的看护和管理责任，采取对现场有限空间显著位置布置安全警示标志、加强安全管理人员巡视看管等有效的管理措施和手段。要严格落实安全生产责任制，针对现场实际情况制定作业方案并督促现场人员严格按照作业方案和安全技术交底进行作业，采取有效的安全防护措施，加强对从业人员关于有限空间作业的专项教育培训和应急演练，杜绝违章操作，全面落实安全管理有关规定和防范措施，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，如实告知从业人员工作岗位存在的危险因素、防范措施和应急措施，全面开展安全隐患治理，落实安全管理有关规定和防范措施。
城市绿心园林绿化建设工程（五标段）“ 7.11”一般生产安全事故调查组
2021年7月28日
