2021年7月19日下午，我局接到柳州市得华食品有限公司发生一起触电事故的报告。经核实，2021年7月14日8时50分左右，在柳州市鱼峰区洛园路16-2号柳州市得华食品有限公司发生一起触电事故，造成1人重伤。伤者于8月21日11时19分（38天后）在医院医治无效后死亡，根据《生产安全事故统计调查制度》有关要求：“事故发生 30 日内（火灾、道路运输事故发生 7 日内）伤亡人员发生变化的，应及时补充完善伤亡人员情况，并纳入事故统计”，此次事故按照重伤事故开展调查。
根据《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）和《鱼峰区生产安全一般事故报告和调查处理暂行规定》（鱼政办发〔2008〕24号）的有关规定，鱼峰区应急管理局成立柳州市得华食品有限公司“7·14”触电事故调查组，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了对有关单位和人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位及个人的基本情况
单位名称：柳州市得华食品有限公司
统一社会信用代码：91450203340335464F
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
经营范围：食品经营（销售预包装食品）；食品进出口；食品生产；道路货物运输（不含危险货物）。
住所：柳州市鱼峰区洛园路16-2号
法定代表人：张某献
成立日期：2015年05月15日
持有证照情况：持有柳州市行政审批局颁发的《食品生产许可证》《营业执照》。
主要负责人：俸某洁（CEO），女，51岁，身份证号：4502021970########；现住址：柳州市柳北区北雀路#########。
二、事故造成人员伤亡及经济损失情况
伤者：蓝某明，男，21岁，机修工，居民身份证号：4522312000########；身份证住址：广西忻城县大塘镇龙安村#########；伤者于2021年8月21日11时19分（38天后）在市人民医院医治无效后死亡，此次事故造成直接经济损失约120万元。
三、事故发生经过、应急救援和报告情况
（一）事故发生经过、应急救援情况
2021年7月14日7时50分左右，柳州市得华食品有限公司维修部主管黄某组织本部门员工召开晨会，由员工汇报前一天工作完成情况后，黄某布置当天工作，安排电工伍某庆和机修工蓝某明（伤者）一组在三楼车间布置一条信号控制线。开完晨会后，维修部主管黄某带伍某庆到三楼车间看现场，要求从三楼腐竹包装车间的油罐上的液位探测器接引液位器信号控制线到三楼冷库旁的抽油泵控制电箱内，达到按照油罐液位来控制抽油泵电机自动启停。讲明工作内容后，黄某让蓝某明协助配合伍某庆的工作，然后离开现场，到五楼去做其他工作。伍某庆、蓝某明准备好人字铝梯、工具包等工具后，到达三楼腐竹包装车间油罐处，从油罐上的液位探测器源头找到信号控制线后，一路沿着信号控制线在桥架线槽内的线路，来到油泵安装处附近上方。8时50分左右，由伍某庆和刚好在现场的陈某松扶梯子，蓝某明沿着人字铝梯的一侧爬到第五阶后，双脚站在阶梯上（距地1.73米）寻找信号控制线。蓝某明说找到信号控制线后，伍某庆问蓝某明是否找对了线，蓝某明说已找对。然后蓝某明用普通家用（办公用）剪刀直接剪线，剪线过程中，蓝某明喊“啊”的一声，伍某庆意识到他剪错三相电源线（单相对地电压220V）触电，就用脚踢开铝梯，蓝某明从铝梯掉落地面昏迷。事发后，伍某庆把蓝某明扶正，对他进行人工呼吸抢救，并叫陈某松向主管黄某汇报，黄某一边拨打120报警求救，一边赶到三楼现场。大约10分钟后，120医护人员到达现场抢救，后将伤者送往广西脑科医院救治。7月16日下午，伤者转入柳州市人民医院继续治疗，事故发生38天后，8月21日11时19分蓝某明在柳州市人民医院医治无效后死亡。
（二）事故报告情况
事故发生后，维修部主管黄某向总经理俸某洁报告了事故情况，2021年7月19日下午16时，我局接到柳州市得华食品有限公司书面提交的《事故报告》，该单位未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定的时限报告事故，构成迟报。接到报告后，我局工作人员到达现场了解情况，经核实事故的基本情况后，我局向柳州市应急管理局、鱼峰区人民政府报告了事故的情况。
四、现场勘验情况
事发地位于柳州市鱼峰区洛园路16-2号柳州市得华食品有限公司三楼生产车间冷库旁，事发现场楼顶架设有电线桥架，桥架上铺设有线槽盒，线槽盒离地3.3米，线槽内铺设有11股不同粗细的电线，三相电源线颜色为红、蓝、黑，散乱放置在线槽内；地面遗留有一把家用（办公用）普通剪刀，剪刀主材质为不锈钢，手柄为塑料包裹；三楼腐竹包装车间设有一个不锈钢油罐，油罐上端安装有一个液位探测器，液位探测器 连有一根信号控制电线，电线接引至楼顶的线槽内，沿着线槽接引至三楼冷库旁车间油泵控制电箱内，信号控制线为多股线，外绝缘层为黑色，与楼顶线槽内的三相电源线的粗细相近；事发现场有一把人字铝梯，铝梯横向打开宽度1.2米，垂直地面打开高度2.4米，共七阶，第一阶高度40cm，第二阶高度40cm，第三阶至第七阶每阶高度约32cm，第五阶垂直地面高度为1.73米。
五、事故技术分析
蓝某明双脚站在人字铝梯一侧的第五阶，面向线槽，双手未佩戴绝缘手套的情况下，用左手抽出电线并扶助电线桥架，右手用家用（办公用）普通剪刀剪线。由于信号控制线与三相电源线的其中一根均为黑色，粗细相近，不易辨别。信号控制线对地电压24V，在人体安全电压范围内；三相电源线单相对地电压220V，远高于人体接触安全电压36V。蓝某明因左手扶着金属桥架，右手持剪刀剪线，剪刀金属部分接触带电的三相电火线，其左右手通过身体上部形成回路，至其被电击。触电后，伍某庆用脚踢开人字梯，蓝某明从人字梯掉落地面。
六、事故类别
触电
七、事故原因分析
经对相关人员询问调查、现场勘验及调取相关证材料分析，认定事故的原因如下：
（一）事故发生的直接原因
蓝某明无电工作业操作证，冒险作业，在未辨明线路（强电、弱电）、未使用专用电钳、在带电的情况下，用普通剪刀剪错电线而触电是造成本次事故发生的直接原因。
（二）事故发生的间接原因
柳州市得华食品有限公司违章指挥，安排未持有相应特种作业资格的人员上岗作业，是造成本次事故发生的间接原因。
八、事故性质
柳州市得华食品有限公司“7•14”触电一般事故是一起生产安全责任事故。
九、对事故有关单位和人员的处理建议
1.蓝某明安全意识淡薄，在不具备特种作业操作资格的情况下，从事电工作业，违反《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，鉴于其受伤医治无效后死亡，建议不再追究其责任。
2.柳州市得华食品有限公司违章指挥，安排未持有相应特种作业资格的人员上岗作业，对本次事故发生负有责任，建议依据安全生产的法律、法规规定对其给予行政处罚。
3.柳州市得华食品有限公司主要负责人俸某洁未及时报告生产安全事故，事故发生5日后才报告事故情况，未按照规定时限报告事故，构成迟报。违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第八十条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条的规定，建议按照《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第一百零六条的规定予以行政处罚。
十、预防事故重复发生的方法和整改措施
柳州市得华食品有限公司及其主要负责人应深刻吸取这起事故的教训，认真落实企业安全生产主体责任，杜绝类似事故再次发生。一是要落实安全生产的主体责任，提升本单位主要负责人、安全管理人员的职责意识，加强培训，保证管理人员安全生产管理能力得到提升；二是加强对从业人员安全管理，严格执行企业的安全生产规章制度和安全操作规程，提高从业人员安全意识和防范意识；三是加强对本单位特种作业人员的管理，建立健全特种作业人员档案，杜绝无特种作业操作证上岗作业；四是加强安全风险管控和危险作业现场的安全管理，对进行吊装、动火、线路改造等危险作业，必须安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
调查人员签名：
2021年9月14日
