宁波市人民政府关于同意宁波市鄞州区邱一村安置房C1-4地块项目“6·22”桩机倒塌一般事故调查报告的批复
甬政发〔2021〕44号
市应急管理局：
你局《关于要求同意宁波市鄞州区邱一村安置房C1-4地块项目“6·22”桩机倒塌一般事故调查报告的请示》（甬应急〔2021〕106号）收悉。经研究，现批复如下：
一、同意事故调查组提交的宁波市鄞州区邱一村安置房C1-4地块项目“6·22”桩机倒塌一般事故调查报告。
二、鄞州区政府、各有关单位要根据事故调查报告的建议，按照管理权限职责，严格责任追究，对相关责任单位及责任人作出相应处理，并将处理情况于本批复印发之日起三个月内报送市应急管理局。市东部新城开发建设指挥部、鄞州区政府要在本批复印发之日起一个月内向市政府作出书面检查，并抄送市应急管理局。
三、涉嫌犯罪的人员，由司法机关依法追究刑事责任。
四、各区县（市）政府和各有关单位要深刻汲取本起事故教训，牢固树立安全发展理念，加大安全生产隐患排查治理力度，举一反三，防范各类事故发生。
五、市应急管理局要在收到本批复15日内，将本批复转送相关事故责任单位及事故责任人员。鄞州区政府要及时将本批复相关内容告知鄞州区公安分局、住建局、应急管理局和市场监督管理局等相关部门。
附件：宁波市鄞州区邱一村安置房C1-4地块项目“6·22”桩机倒塌一般事故调查报告
宁波市人民政府
2021年9月13日
宁波市鄞州区邱一村安置房C1-4地块项目“6·22”桩机倒塌一般事故调查报告
2021年6月22日8时30分左右，宁波市鄞州区邱隘镇邱一村安置房Cl-4地块(鄞州区会展路与芳草路交叉口)项目建筑工地发生3#桩机倒塌事故，造成2人死亡，直接经济损失约400万元。
依据有关法律法规，经宁波市政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市住建局、鄞州区政府组成的事故调查组，聘请相关专家全程参与事故调查工作。
事故调查组认真贯彻落实市委市政府领导的批示指示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、人员问询、查阅资料、检验检测、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和单位的处理建议以及事故防范和整改的措施建议。
经调查认定，鄞州区邱一村安置房C1-4地块项目“6 · 22”桩机倒塌事故是一起主要因工程违法转包、使用不合格桩机导致桩机倒塌的一般生产安全责任事故。
一、事故有关情况
（一）事故发生和救援处置情况
2021年6月22日上午8时30分左右，位于鄞州区邱隘镇的邱一村安置房Cl-4地块项目工地内，3#桩机立柱突然向东偏北方向倾覆，砸中路过芳草路(工地外)牌照为浙B12256的黑色讴歌小轿车，造成车内2名人员被压，经送医院抢救无效死亡。
事故发生后，市委市政府高度重视，第一时间组织公安、应急、消防、120急救中心等部门单位赶赴事故现场开展救援处置。施工总承包单位及工程相关单位积极配合救援工作。事发当日上午10时30分左右，经多方协同施救，被困人员成功解困并及时送往宁波李惠利医院东部院区救治，后抢救无效死亡。鄞州区政府牵头成立善后工作处理小组，加强与遇难者家属沟通交流，妥善解决后续问题。7月1日，相关方同遇难者家属就赔偿金额达成一致意见并签订赔偿协议书和谅解书。
（二）邱一村安置房Cl-4地块项目基本情况
邱一村安置房Cl-4地块项目于2021年1月21日取得建设工程规划许可证，2021年2月2日取得建筑工程施工许可证。该项目由宁波市东部新城开发建设指挥部(以下简称宁波东部新城指挥部)建设。项目总用地面积为32378平方米，总建筑面积110985.2平方米，地上计容总建筑面积77707.2平方米，地下总建筑面积33278平方米。建高层住宅8栋、商业及配套物业、设备服务用房和地下车库等，商业及配套用房位于住宅底部沿城市道路布置。
（三）事故发生相关单位及个人概况
经调查核实，该项目工程的建设单位为宁波东部新城指挥部，代建单位为宁波东部新城开发投资集团有限公司(以下简称宁波东投公司)，具体实施单位为宁波东投公司下属全资子公司宁波甬创科东置业有限公司(以下简称甬创置业公司)，总承包单位为宁波建工工程集团有限公司(以下简称宁波建工工程集团)，监理单位为宁波市公平监理咨询有限公司(以下简称公平监理公司)，勘察单位为中化明达(福建)地质勘测有限公司，设计单位为宁波市房屋建筑设计研究院有限公司。桩基工程专业分包单位为浙江易和岩土工程有限公司(以下简称浙江易和公司)，桩基工程实际承包人尚贤菊。工程安全监督机构为宁波市鄞州区建筑业管理服务站。
1.建设单位。宁波东部新城指挥部为邱一村安置房Cl-4地块项目建设单位，成立于2004年7月27日，其主要职责为：贯彻落实市委市政府和东部新城开发建设领导小组的决定和规定；负责编制开发建设计划；负责规划、土地、建设项目报批；负责征地拆迁安置等前期工作；负责招商引资工作；负责开发建设中的管理工作。
2.代建单位。宁波东投公司受宁波东部新城指挥部委托为项目代建单位，主要负责项目建设资金监管审核和拨付，成立于2005年1月18日，法定代表人陈和伟，注册地址为宁波市鄞州区和源路318号47-1，注册资本贰拾肆亿贰仟玖佰叁拾万元整。该公司经营范围：实业项目投资；房地产开发、经营、租赁；自营和代理各类货物和技术的进出口，但国家限定经营或禁止进出口的货物和技术除外。
甬创置业公司系宁波东投公司全资子公司，按照与宁波东部新城指挥部、宁波东投公司、甬创置业公司签订的三方协议，确定为该项目具体实施单位，负责具体代建管理工作。甬创置业公司成立于2019年9月24日，法定代表人黄健，注册地址为浙江省宁波市鄞州区善嘉路216弄6号401，注册资本肆亿伍仟万元整。该公司经营范围：房地产开发、经营；自有房屋租赁；物业管理；市场营销策划。
3.总承包单位。宁波建工工程集团为总承包单位，成立于2015年9月7日，法定代表人熊昱栋，注册地址为浙江省宁波市鄞州区宁穿路538号，注册资本壹拾贰亿元整。该公司经营范围：实业投资；建设工程总承包；房屋和土木工程建筑业；建筑安装业；建筑装饰业等。具有建筑工程施工总承包特级资质，资质证书编号为D133035287，有效期至2021年12月31日。安全生产许可证编号为(浙)JZ安许证字〔2005〕020583，有效期至2023年1月13日。
4.监理单位。公平监理公司为项目监理单位，成立于1998年11月25日，法定代表人陈善定，注册地址为宁波市鄞州区蝶缘路258号903、904室，注册资本叁佰万元。该公司经营范围：建设工程监理；工程造价咨询业务；建设工程设计；政府采购代理服务；工程管理服务；招投标代理服务。具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质，资质证书编号为E133006913，有效期至2024年5月16日。
5.桩基工程专业分包单位。浙江易和公司为项目桩基工程专业分包单位，成立于2012年1月10目，法定代表人洪灵正，注册地址为宁波高新区杨木碶路666号和美诚广场6号楼22-1，注册资本伍仟零陆拾柒万元。该公司经营范围：岩土工程施工；桩基工程技术及设备研发、销售；桩基工程勘察、设计等。具有地基基础工程专业承包壹级资质，资质证书编号为D233106857，有效期为2019年9月3日至2021年12月31日。安全生产许可证编号为(浙)JZ安许证字〔2005〕020179，有效期为2020年1月14日至2023年1月13日。
6.尚贤菊。尚贤菊，浙江温岭市滨海镇中南村村民，为邱一村安置房Cl-4项目桩基工程的实际承包人，事故所涉3#桩机的产权所有人。
(四)工程发包情况
2021年1月19日，宁波东投公司与宁波建工工程集团签订《建设工程施工合同》，确定宁波建工工程集团为项目施工总承包单位。
2021年4月19日，宁波建工工程集团与浙江易和公司签订邱一村安置房Cl-4项目桩基工程专业分包合同，合同暂定价为2075.9939万元，将本项目桩基工程发包给浙江易和公司。
浙江易和公司法定代表人、董事长洪灵正指使有关人员与尚贤菊商谈，于2021年6月16日签订《内部承包协议》，将该工程转包给尚贤菊个人，浙江易和公司收取管理费。
（五）项目监理情况
经查，2020年12月23日，宁波东投公司与公平监理公司签订《邱一村安置房C1-4项目建设工程监理合同》，约定由公平监理公司对邱一村安置房Cl-4项目提供监理服务，签约酬金为604.4266万元。
（六）3#事故桩机基本情况
3#事故桩机为液压步履式多功能打桩架，为邱一村安置房Cl-4项目工地施工的3#桩机，在事故现场该桩机铭牌显示：产品型号JB-178，福建厦兴重工机械有限公司(以下简称福建厦兴公司)生产，出厂日期2019年5月，产品编号XX20190502。
经查，该桩机系尚贤菊个人通过购买或制造新旧桩机零部件进行自行设计组装而成。于2019年9月组装完毕，在投入事故工地使用前，上报专项施工方案报审资料中，该桩机套用的铭牌是浙江易和公司于2019年从福建厦兴公司购置桩机的铭牌。3#桩机未根据国家标准规范要求取得产品合格证。
二、事故直接原因
事故调查组通过事故现场勘查、取样比对、实测和人员问询，并委托上海市建筑科学研究院、浙江省建筑科学设计研究院、浙江省建筑业行业协会等单位专家对事故进行技术分析，排除了人为破坏、地震、气象等可能导致倒塌的因素，经过综合分析后认定事故的直接原因是：3#事故桩机底盘东北侧支腿油缸缸体与平台连接的法兰盘处的焊缝、母材和斜支撑与底盘连接处存在大面积陈旧疲劳裂缝，在桩机平台自重及工作载荷作用下，陈旧裂缝扩大，造成法兰盘断裂，桩架底盘平台在支承失效的情况下突然倾斜，底盘上的立柱、斜撑等部件在桩架上的固定部位无法承受侧向力的作用而被破坏，桩机立柱失去连接约束后倒塌。
三、事故发生单位、有关企业及个人主要问题
专业分包单位浙江易和公司违法转包工程，接受转包个人尚贤菊无资质且使用不合格桩机，项目施工总承包单位、监理公司和建设单位安全责任落实不到位，是事故发生的主要原因。
（一）尚贤菊个人非法承包工程、使用不合格桩机。违反《中华人民共和国产品质量法》和《建设工程安全生产管理条例》等相关规定，采用单独购买和制造桩机配件自行生产、组装液压步履式多功能打桩机，并冒用他人厂名、厂址和其他桩机的产品合格证，伪造产地，为所涉3#事故桩机进行套牌；在不具备地基基础工程专业承包资质情况下，以个人名义非法承包邱一村安置房Cl-4项目桩基工程；未按规定组织制定桩机设备操作规程，且在不具备安全生产条件的情况下，使用自造桩机进行作业。
（二）浙江易和公司违法转包工程。违反《中华人民共和国安全生产法》和《中华人民共和国建筑法》等相关规定，将本公司承包的邱一村安置房Cl-4项目桩基工程转包给不具备相应资质和安全生产条件的尚贤菊个人，且未对施工现场安全生产进行有效管理。
（三）宁波建工工程集团安全管理不到位。作为项目总承包 单位，安全生产责任制落实不到位，违反《建设工程安全生产管理条例》等相关规定，对浙江易和公司违法转包行为失察，未能及时发现并制止浙江易和公司的违法转包行为；施工现场设备安全管理制度执行不到位，对桩机安全技术综合验收流于形式，未能及时发现并排除事故桩机本身存在的安全隐患。
（四）公平监理公司履行监理责任不到位。违反《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等相关规定和《邱一村安置房Cl-4项目建设工程监理合同》中委托单位的要求，未认真履行监理工作职责，有效督促、检查各承包人严格执行工程承包合同情况，未及时发现浙江易和公司违法转包、不合格桩机套牌使用等违法违规行为，对桩机的安全技术综合验收流于形式。
（五）甬创置业公司安全管理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》等相关规定，未认真履行建设单位管理职责，组织安全生产检查落实不力，未能及时发现浙江易和公司违法转包和不合格桩机套牌使用等违法违规行为，安全检查流于形式。
四、地方政府及有关单位主要问题
宁波东部新城指挥部、宁波东投公司、鄞州区政府及鄞州区住建局对建筑领域安全生产工作监管不到位，对专业工程分包单位浙江易和公司的违法转包行为和尚贤菊非法承包工程、不合格桩机套牌使用等问题失察失管。
五、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）涉嫌构成犯罪人员
1.尚贤菊，男，事故涉及工程的实际承包人及事故所涉3#事故桩机的实际所有人，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。
2.洪灵正，男，浙江易和公司法定代表人、董事长、总经理，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。
（二）事故有关单位及人员
1.浙江易和公司
（1）浙江易和公司未认真落实企业安全生产主体责任，违法转包工程，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等相关规定，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
（2）庄光明，男，浙江易和公司副总，分管安全生产，未能正确履行安全生产管理职责，违规组织进行材料报审；未开展有效检查并发现消除生产安全隐患；对事故发生负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规相关规定，建议由建设主管部门依法对其作出相应处理。
（3）陆海浪，男，浙江易和公司项目负责人，邱一村安置房Cl-4项目桩基工程项目经理，未能正确履行项目负责人安全生产管理职责，未按要求组织实施新进场工人的三级安全培训教育，培训教育走过场；对事故发生负有责任。按照《建设工程安全生产管理条例》等相关法规规定，建议由建设主管部门依法对其作出相应处理。
2.宁波建工工程集团
（1）宁波建工工程集团企业安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》等相关规定，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
（2）熊昱栋，男，宁波建工工程集团法定代表人，主持公司全面工作，督促、检查安全工作不力，未能及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》等相关规定，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
（3）陈凤佳，男，宁波建工工程集团员工，邱一村安置房Cl-4项目经理，项目负责人安全生产责任制落实不到位，未能发现分包单位的违法转包行为，未及时排查并消除施工现场机械设备安全事故隐患，对事故的发生负有责任。按照《建设工程安全生产管理条例》和《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》等相关规定，建议由建设主管部门依法对其作出相应处理。
3.公平监理公司
（1）公平监理公司未能依照法律法规及合同要求实施监理，对事故的发生负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》等相关规定，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
（2）陈善定，男，公平监理公司法定代表人、总经理，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对公司从业人员疏于管理，对事故的发生负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》等相关规定，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
（3）王科栋，男，公平监理公司员工，邱一村安置房Cl-4项目监理总监，未能充分履行对分包单位资质审核和对施工组织方案审查职责，未能及时发现分包单位的违法转包行为和不合格桩机套牌使用问题，对事故的发生负有责任。按照《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规规定，建议由建设主管部门依法对其作出相应处理。
4.甬创置业公司
（1）甬创置业公司对工程承包单位安全生产工作管理不到位，对事故的发生负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》等相关规定，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
（2）黄健，男，甬创置业公司法定代表人，未正确履行企业主要负责人安全生产工作职责，未督促下属部门及时消除生产安全隐患，安全生产管理不力，对事故发生负有责任。按照《中华人民共和国安全生产法》等相关规定，建议由应急管理部门依法给予行政处罚。
对于以上事故责任单位和人员涉及违反《中华人民共和国建筑法》、《建筑工程安全生产管理条例》和《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》等法律法规相关规定的其他行为，建议由建设主管部门依法依规作出相应处理。
（三）政府部门及公职人员
1.陈和伟，男，中共党员，宁波东投公司党总支书记、董事长、法定代表人，主持全面工作，未正确履行企业主要负责人安全生产工作职责，未及时发现消除生产安全隐患，安全生产管理不力。陈和伟存在不正确履职情况，且事故造成较大社会影响，对事故发生负有领导责任。事故发生后，认错态度较好，认识较深刻，并积极做好事故善后和家属安抚工作。依据《宁波市地方党政领导干部安全生产责任制实施办法》、《宁波市机关工作人员作风问责办法(试行)》等相关规定，建议给予陈和伟诫勉处理。
2.徐宁军，男，中共党员，鄞州区住房和城乡建设局党委委员、副局长，协助做好房地产市场管理、建筑业发展工作，负责建筑市场管理、安全生产工作，分管建筑业管理服务站，对分管领域的安全生产工作监督不到位。徐宁军存在不正确履职情况，且事故造成较大社会影响，对事故发生负有领导责任。事故发生后，认错态度较好，认识较深刻，积极配合调查。依据《宁波市地方党政领导干部安全生产责任制实施办法》、《宁波市机关工作人员作风问责办法(试行)》等相关规定，建议给予徐宁军诫勉处理。
3.陈咪君，男，中共党员，鄞州区建筑业管理服务站负责人，主持全面工作，对工程专业分包单位违法转包、使用不合格桩机等问题监管不到位。陈咪君存在不正确履行职责的情况，且事故造成较大社会影响，对事故的发生负有管理责任。事故发生后，认错态度较好，认识较深刻，积极配合调查。依照《中华人民共和国监察法》、《中华人民共和国公职人员政务处分法》和《宁波市地方党政领导干部安全生产责任制实施办法》等相关规定，建议给予陈咪君政务警告处分。
4.责成宁波市东部新城开发建设指挥部向宁波市政府作出深刻书面检查；责成鄞州区政府向宁波市政府作出深刻书面检查；责成鄞州区住房和城乡建设局向鄞州区政府作出深刻书面检查。书面检查抄送宁波市应急管理局。
六、事故防范和整改措施建议
（一）树牢安全发展理念。各地各有关部门要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的一系列重要批示指示精神，牢固树立安全发展理念，强化红线意识和底线思维，坚决扛起“促一方发展，保一方平安”的政治责任。要深刻吸取事故教训，举一反三，严格落实安全生产属地监管责任和行业监管职责，坚决防范杜绝此类事故再次发生。
（二）强化执法监管力度。市场监管部门要加大对非法生产桩机的打击力度，规范桩机安全生产秩序，强化源头管控。建设主管部门要加强对建筑领域工程分包和施工现场机械设备安全工作的监管，紧盯桩机关键参数、场地验收及移位等重点，进一步严格检查标准、细化检查流程，不断提高全市打桩设备管理水平。要严肃整治弄虚作假、违法违规承包、转包、分包、设备质量不过关、违章指挥、违章操作等现象，强化打击力度，形成震慑效应。
（三）压实企业主体责任。各事故责任单位要深入开展风险隐患排查，闭环整治到位。建设单位要严格工程承包管理，切实加强对施工单位、监理单位和施工现场的安全管理，定期进行安全检查，及时发现隐患并督促整改。施工单位要依法承包、发包，加强对施工现场机械设备的管理，严禁设备带病运转；要组织编制专项施工方案，并对其进行全方位审核把关；同时要按规配备施工现场安全管理员，确保安全生产责任一贯到底。监理单位要认真履职，做到应查尽查、凡查必严，及时发现风险隐患。
