四川省广汉金雁花炮有限责任公司 “7·8”一般烟花爆竹燃爆事故调查报告
2020年7月8日21时05分，四川省广汉金雁花炮有限责任公司引火线生产车间发生1起燃爆事故，造成1人死亡，3人受伤，其中1人重伤。目前，3名伤者经住院治疗均已痊愈出院。
事故发生后，四川省委省政府、德阳市委市政府高度重视，迅速作出安排部署，省委书记彭清华、省长尹力和省领导罗文、叶寒冰、王凤朝及省应急管理厅厅长段毅君和德阳市委书记靳磊、市长何礼对事故抢险救援和应急处置工作分别作出指示批示，要求全力以赴做好各方面工作，严防事故扩大和引发次生灾害，科学施救，确保救援人员安全，努力做好受伤人员的救治工作；同时，抓紧调查火灾发生原因，深刻汲取教训，举一反三，切实采取有力措施防止类似事故再发生。救援处置期间，省长尹力、副省长王凤朝，省应急管理厅厅长段毅君，德阳市委书记靳磊、市长何礼、副市长罗毅等赶赴现场指挥救援。
为查明事故原因和性质，分清事故责任，汲取事故教训，举一反三，防范类似事故再次发生，按照省委省政府领导批示要求，省安委会对本次事故进行挂牌督办，并要求由德阳市人民政府对该次事故进行提级调查。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《四川省安全生产条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等法律法规及《四川省生产安全事故调查工作手册（试行）》的有关规定，在省安办指导组指导下，德阳市成立四川省广汉金雁花炮有限责任公司“7·8”一般烟花爆竹燃爆事故调查组，对本次事故进行了调查。同期，省纪委监委也对本次事故进行了挂牌督办，市纪委监委亦成立专项工作组，查清了事故原因，厘清了相关单位及党员干部、公职人员失职失责情形，并提出了问责建议。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，围绕本次事故的原因和监管方面存在的问题，制定了《四川省广汉金雁花炮有限责任公司“7·8”一般烟花爆竹燃爆事故调查工作方案》，下设技术和现场组、经济损失调查核实组、管理和综合组，在省安办指导下，提出8个大项、40个具体问题，召开分析会、论证会、研讨会等10余次，现场复勘6次，调阅相关资料40余卷（盒），调查询问和谈话35人，制作笔录37份。通过现场勘察、调查询问、专家论证、综合分析和查阅有关原始资料，查明了事故经过、原因及直接经济损失等，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理以及事故防范和整改措施建议，形成了事故调查报告。现将调查的有关情况报告如下。
一、基本情况
（一）事故有关企业
1．事故发生单位：四川省广汉金雁花炮有限责任公司（以下简称“广汉金雁花炮公司”）
广汉金雁花炮公司，原名广汉市鞭炮厂，始建于1981年，2006年变更为现名。该公司占地面积1364.8亩，共有员工800余人，建有烟花、爆竹、引火线生产线，年生产烟花40余万件、爆竹50万件，年产值4500余万元。公司统一社会信用代码：91510681214259667Y；住所：广汉市连山镇龙泉村十社；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：柴畅；实际控制人：谢祥贵；注册资本：壹仟万元整；营业期限：2006年10月20日至长期；《营业执照》载明经营范围：生产烟花类[B、C、D级]、爆竹类[C级]、引火线类。公司《安全生产许可证》编号：（川）YH安许证字[2018]239093号，许可范围：B、C、D级组合烟花类；C级爆竹类；引火线类;安全生产许可证有效期：2018年12月27日至2021年12月26日。除连山镇片区（一、二号生产线）外，该公司在广汉市南丰镇境内设有办公区、鞭炮生产三线、引火线生产四线。本次事故的发生地点——引火线生产四线（引火线生产车间，下同）位于广汉市南丰镇元盛村1社，占地面积43.4亩，现有员工51人，其中：特种作业人员12人，专职安全管理人员1人。有湿法制引机等各类机械设备82台（套）。
根据烟花爆竹生产企业高温汛期停产要求，广汉金雁花炮公司引火线生产车间于2020年6月26日停产放假，除留少量人员值班值守外，其余员工全部离厂。
2．事故相关单位
（1）河南创越化工产品制造有限公司（以下简称“河南创越化工公司”），统一社会信用代码：914106033173254289；类 型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：河南省鹤壁市宝山循环经济产业集聚区丰鹤电厂东侧；法定代表人：张瑞；注册资本：伍仟万元整；成立日期：2014年10月21日，营业期限：2014年10月21日至2034年10月20日；《营业执照》载明经营范围：生产销售：硝化纤维素[含氮≤12.6%，含乙醇≥25%]（有效期至2020年7月9日止）……；批发：硝化纤维素[含氮≤12.6%，含乙醇≥25%]、发烟硝酸、发烟硫酸、变性乙醇、盐酸、氢氧化钠溶液……。《安全生产许可证》证书编号：（豫F）WH安许证字[2017]0083号，有效期：2017年7月10日至2020年7月9日；许可范围：危险化学品生产。2017年12月28日取得《危险化学品安全生产标准化三级企业》证书，证书号：AQBⅢWHSC（豫F）20170008，有效期至2020年12月。
（2）浏阳市航南防潮剂厂，统一社会信用代码：9143018108971333X0，类型：个人独资企业；住所：湖南省浏阳市大瑶镇李畋村长安小区；投资人：邱航海，成立日期：2013年12月24日，《营业执照》载明经营范围：烟花爆竹用防潮剂400吨/年。《安全生产许可证》编号：（湘）WH安许证字[2018]H3－0325，许可范围：烟花爆竹用防潮剂生产，有效期：2018年12月27日至2021年12月26日。
3．其他单位
（1）四川龙恒实业发展有限公司（以下简称“龙恒公司”），统一社会信用代码：91510113792194471X；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：成都市青白江区福洪乡进步村；法定代表人：刘旭；注册资本：壹仟零壹拾万元整；营业期限：2006年10月13日至永久；《营业执照》载明经营范围，销售：化工产品（涉及危险品部分以有效许可证核定为准……）等。《危险化学品经营许可证》登记编号：川蓉危化经字[2018]00040号，有效期：2018年10月22日至2021年10月21日，经营范围：带储存设施经营……甲醇等……。
（2）鹤壁市远通汽车运输（集团）货运有限责任公司（以下简称“鹤壁市远通货运公司”），统一社会信用代码：914106007583995611；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：河南省鹤壁市山城区朝霞街东段31号；法定代表人：王保文；注册资本：壹仟肆佰伍拾万元整；营业期限：长期；经营范围：道路普通货物运输、危险货物运输（2类3项、3类、4类、6类、8类、9类）……。该公司《道路运输经营许可证》号：豫交运管许可鹤字410601000572号，有效期至2022年3月16日，经营范围：道路普通货物运输、危险货物运输（2类3项、3类、4类、6类、8类、9类）。
（二）广汉金雁花炮公司引火线生产车间建设情况
广汉金雁花炮公司现引火线生产车间始建于2002年前后。2002年5月，广汉金雁花炮公司将位于南丰镇鞭炮生产车间的引火线生产车间搬迁至该镇原庆元村一社的小沙河旁修建，并委托四川省烟花爆竹安全监督质量检测站编制了《广汉市鞭炮厂引线车间规划设计方案》;同年9月，广汉金雁花炮公司办理了土地使用的相关手续。2004年前后，该引火线生产车间完成建设并投产。
2015年底，经技术改造，广汉金雁花炮公司将引火线生产车间原来的干法制引改为湿法制引工艺；2015年12月，原省安监局向该公司核发了《安全生产许可证》。2018年6月，该公司委托四川五洲华普工程设计有限公司编制了《四川省广汉金雁花炮有限责任公司引线生产线烘引工房改造工程安全设施设计专篇》（以下简称“《安全设施设计专篇》”）。2018年9月，原省安监局通过《安全设施设计专篇》审查并出具《烟花爆竹生产企业建设项目安全设施设计审查意见书》（川安监审批〔2018〕39号）。2018年11月，相关改造工程完成，广汉金雁花炮公司委托四川创安太平科技有限公司（以下简称“创安公司”）对该改造工程建设项目进行了安全验收评价，其验收评价结论为：符合安全条件。2018年12月27日，广汉金雁花炮公司向原省安监局申请办理了《安全生产许可证》延期手续。
（三）其他相关情况
1．本次事故涉及的硝化棉的采购、运输和储存情况。根据调查，本次事故涉及的硝化棉由广汉金雁花炮公司引火线生产车间胶水配制技术员黄池昌联系购买，也是该公司首次购买硝化棉。其购买、运输的经过和储存情况如下：
2019年12月底，李春红（陕西省西安市人，身份证号：610125196608221236）以浏阳市航南防潮剂厂名义向河南创越化工公司购买硝化棉（硝化纤维素，下同）7.9吨，后李春红以银行承兑方式（《银行承兑汇票》号：26828180）向河南创越化工公司支付了货款。
2019年12月25日，河南创越化工公司向鹤壁市山城区公安分局填报了《销售易制爆危险化学品流向信息备案表》，《备案表》显示，备案品名为：硝化纤维素（含氮≤12.6%，含乙醇≥25%），销售数量7.9吨；购买单位：浏阳市航南防潮剂厂，购买经办人为李春红，合法用途说明：生产油漆。同日，河南创越化工公司委托鹤壁市远通货运公司运输该批硝化棉，李春红联系将其中3吨硝化棉（批次号：CY－3145，120包，重量：25kg/包）由河南省鹤壁市直接运送至广汉金雁花炮公司引火线生产车间[运输车辆牌号：豫FA9583；使用性质：危化品运输；业主：鹤壁市远通货运公司；司机和押运员分别为董合喜（机动车驾驶证号和道路危险货物运输押运人员及驾驶员资格证号均为410611197905210054，机动车驾驶证有效期至2021年7月5日，道路危货运输押运员、驾驶员资格证有效期至2025年9月）、苗保印（机动车驾驶证号和道路危险货物运输押运人员及驾驶员资格证号均为410611197904251575，机动车驾驶证有效期至2025年5月6日，道路危货运输押运员、驾驶员资格证有效期分别至2023年9月、2024年9月）]。据河南创越化工公司2019年12月24日《产品检验单》显示， CY－3145批次硝化棉规格：500″，含氮量：11.5～12.2%，湿润剂含量——醇水或水：28～32%，为合格产品。
据调查，经广汉金雁花炮公司实际控制人谢祥贵同意，黄池昌在广汉金雁花炮公司引火线生产负责人杨先林向其拨付20000元并自己垫支部分费用后，以现金形式向李春红支付了该3吨硝化棉货款。河南创越化工公司在获知收货地址与之前备案地址不一致后，要求李春红补充提供了广汉金雁花炮公司的《营业执照》《安全生产许可证》等资料，但未依法向当地公安机关备案。广汉金雁花炮公司在购得该3吨硝化棉后，亦未依法将相关信息报当地公安机关备案。
在该3吨硝化棉运抵到货后，杨先林安排黄池昌将硝化棉存放于厂区东南侧的2号工具房内。据调查，至本次事故发生前，该工具房内尚存有剩余未用的硝化棉26包。
2．广汉金雁花炮公司生产引火线胶水用甲醇的采购和储存情况。据调查，经谢祥贵和杨先林同意，黄池昌于2020年初联系龙恒公司总经理刘本利购买甲醇；据提取的相关证据显示，2020年6月4日、6月12日，黄池昌又先后两次从龙恒公司购买甲醇共约18吨；至事发时，掩埋于广汉金雁花炮公司引火线生产车间东南侧围栏外河道边的地下储罐中尚余甲醇约12吨。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
7月8日21时05分许，广汉金雁花炮公司引火线生产车间硝化棉库房内硝化棉局部自燃后，引起周围硝化棉迅速猛烈燃烧，放出大量热量和气体，房内温度、压力升高，致使硝化棉库房墙
壁倒塌，顶棚被掀翻，使临近木炭粉库房受损，大量硝化棉散落到木炭粉库房内，引燃木炭粉堆垛；22时25分16秒，木炭粉燃烧高温引爆相邻7号库房内存放的插线引火线（240件）；受本次爆炸形成的冲击波的影响和抛出物的强力冲击，7秒后造成厂区东部距该处约90米的1号无药辅料库内的棉纱引火线（130件）发生爆炸，详见图1。
（二）应急处置情况
硝化棉库房起火后，广汉金雁花炮公司引火线生产车间值班人员谢绍建、谢绍仲和门卫谢明华在查看情况后，立即给杨先林电话报告厂房起火的情况，同时切断引火线车间的总电源，并拨打了119火警电话，后该3人被疏散撤出厂区。杨先林在接到电话后，迅速赶往引火线生产车间，其到达现场时，火势已蔓延至距堆放硝化棉库房约13米的8号木炭房处，且火势很大，在回答组织现场处置的当地政府和派出所领导的相关情况问询后，亦被疏散撤出现场。
接到事故报告后，各级迅速响应，集结力量赶赴现场。省长尹力、副省长王凤朝第一时间抵达现场指挥调度现场工作；省应急厅厅长段毅君率专家组迅速赶赴事故现场指导救援处置工作。德阳市委书记靳磊、市长何礼率市应急等相关部门人员相继到达现场，全面组织指挥现场处置工作。省消防救援总队、市消防救援支队全勤指挥部紧急调集德阳、成都、绵阳、遂宁等地的消防救援队伍共60余车、226人及灭火机器人、无人侦察机、消防坦克火速赶赴现场抢险救援。
7月8日21时11分，广汉市应急局接到事故报告，局长宋友要求当地政府迅速开展先期处置，并立即向广汉市委书记张俊懿、市长杜尚武和常务副市长魏宇报告了事故情况；同时，德阳市消防救援指挥中心接到报警后，调集广汉市辖区1个消防救援站、2个政府专职队共计8车34人于21时34分到达现场，在进一步侦察后，根据现场情况出两支水枪堵截火势蔓延。21时35分，广汉市委书记张俊懿、市长杜尚武到达现场，与相继到来的广汉市常务副市长魏宇，副市长徐俊、阎庆九和公安、应急等部门及消防救援机构负责人组成现场指挥部，启动《广汉市烟花爆竹事故应急预案》，全面组织开展现场应急处置工作，指挥疏散劝离现场围观群众，并对所有可能进入事故区域的道路进行全面管控。21时40分，在接到事故情况报告后，德阳市应急局局长朱兆忠根据企业停产放假、没有生产人员的实际，指令广汉市以保护人民生命安全为主，现场人员全部撤离，并通报市卫健、环保、经信、市场监管等单位派员迅速赶往事故现场协同开展事故应急处置工作。现场指挥部在研判现场可能发生爆炸后，立即下达疏散命令，组织救援力量和各级干部200余人、40余个小分队疏散转移群众，至22时25分引火线厂区发生爆炸前，将可能受威胁的397户、1025名群众疏散至500米以外区域。
7月8日22时25分，现场先后发生两次爆炸，爆炸产生的冲击波和激起的飞石导致现场值勤的消防指战员和值班村社干部群众共4人受伤。现场指挥部即将所有群众疏散至1000米以外区域，并设置现场500米禁区。在本次事故的整个现场处置过程中，累计疏散安置群众447户、1315人。
7月9日3时04分，省消防救援总队制定现场总攻方案，启用远程供水系统，逐步消灭8处火点；4时20分，现场明火被全部扑灭。16时30分，根据专家组方案，为消除现场隐患，现场指挥部组织专业人员、3辆专业运输车辆对事故厂区库存未引燃的引火线、绵纱、甲醇进行转运，处置了高氯酸钾、氯酸钾等危险化学品，彻底消除了事故隐患。
事故发生后，德阳、广汉两级市委市政府迅速响应，第一时间开展了应急处置，在省政府主要领导现场亲自指挥和省应急厅现场具体指导下，坚决执行“生命至上、安全第一”的要求，科学研判决策，采取“科学救援、迅速撤离”措施，积极开展救援，全力疏散周围群众，使事故次生危害得到有效控制，最大限度地减轻了事故造成的人员伤亡。
（三）人员伤亡及经济损失
本次事故造成1名消防指战员牺牲（其受伤后，经抢救无效于7月22日死亡），3人受伤，其中1人重伤，直接经济损失210.2万元。
三、事故的原因及性质
（一）事故原因
1．直接原因
（1）违法购买、储存易制爆危险化学品。广汉金雁花炮公司未依法向公安机关报备硝化棉等易制爆危险化学品购买的相关信息，使用普通建筑物存放硝化棉，未设置相应的安全设施、设备，未落实专人负责硝化棉等危险化学品的管理。河南创越化工公司、浏阳市航南防潮剂厂存在违法销售、购买（转让）易制爆危险化学品的行为。
（2）擅自改变（增加）引火线生产工艺。广汉金雁花炮公司将外购引火线胶水改为用硝化棉、甲醇等原材料自制胶水工艺。
①设计规定引火线生产所需原辅材料：《安全设施设计专篇》“1.5.1主要原辅材料”指出，“本项目引线生产所需原辅材料主要包括氧化剂（氯酸钾）、还原剂（木炭）、笛音剂、有机溶剂（乙醇、丙酮、清漆）以及多种辅助材料（皮纸、瓦楞纸、棉纱等）。” 创安公司《安全验收评价报告》“2.5 主要危险物料概况”指出，广汉金雁花炮公司烟花爆竹与引火线生产主要涉及的危险物料见表一：
②设计规定的引火线生产工艺：根据《安全设施设计专篇》，其湿法制引生产工艺如图2：
创安公司《安全验收评价报告》同时指出，该厂所需要引火线包括爆竹引火线、烟花引火线，均由自制，不需要外购。其湿法纸引火线、绵纱纸引火线生产工艺如图3、图4：
根据调查，广汉金雁花炮公司在将引火线生产由干法制引改为湿法制引后，其引火线用胶水在2016年至2017年期间通过外购解决，后于2018年至2019年底开始采用聚乙烯醇作为胶水，但胶水质量较差；为改进引火线胶水质量，经实际控制人谢祥贵同意，杨先林于2019年底安排黄池昌返回湖南省学习用硝化棉制作引火线胶水的技术并由黄池昌通过相关途径购买相应的原材料后，即回到广汉金雁花炮公司引火线生产车间开始用硝化棉、甲醇制作引火线胶水。
③违规制作引火线胶水的工艺过程：在购回硝化棉、甲醇等原料和相关设备后，2020年初（新冠肺炎疫情期间停产），黄池昌即开始制作引火线胶水，每次制作过（流）程：用防爆泵抽1.2吨甲醇至搅拌罐——加入约70kg硝化棉——缓慢搅拌约3小时——形成引火线胶水——用塑料桶分装（20kg/桶）存放。
（3）违规改变工房用途，并超量存放引火线药量。根据《安全验收评价报告》和测绘附图，广汉金雁花炮公司引火线生产区设置了引火线中转库5栋（间），即：38—39栋、43栋、47栋、54栋，核定准许存药总量为540kg（38—39栋、43栋、47栋准许存药量为各60kg，54栋为300 kg），详见表二。
据调查，事发前，广汉金雁花炮公司在引火线生产车间的8号木炭库房内存放引火线成品240件，在2号工具房内存放木炭5吨、硝化棉3吨（事发时剩余0.65吨），在1号无药辅料库内存放引火线成品130件，在厂区西侧停用烘烤房内存放引火线成品950件，加上在54号中转库房存放的引火线成品80件，共计存放引火线成品1400件；每件引火线成品药量为2.5kg，总药量约3500kg。
综上所述，经过现场勘察、调查询问、专家论证和综合分析认定，本次事故的直接原因为：企业擅自改变引火线生产工艺，违规购买储存的硝化棉在持续高温天气和散热不良的条件下发生自燃，导致相邻木炭粉库房内的木炭粉起火，引起毗邻库房储存的240件插线引火线发生爆炸，随后引起90米外无药辅料库内储存的130件棉纱引火线发生殉爆。
表二续：
2．间接原因
（1）企业蓄意逃避政府监管。广汉金雁花炮公司利用工具房、停用烘烤房储存硝化棉、引火线，并将自制引火线胶水用甲醇在厂区围栏外河道边掘地掩埋存放，且未在其作业场所和安全设施、设备上设置明显的安全警示标志。
（2）未落实烟花爆竹企业高温停产值班制度规定。广汉金雁花炮公司引火线生产车间自2020年6月26日停产放假以后，相关领导仅白天带班值班，在下午18时前后离开厂区。
（3）企业未依法履行安全生产主体责任，安全生产管理混乱
①实际控制人、法定代表人安全生产责任不落实；广汉金雁花炮公司实际控制人长期在外，法定代表人不能充分、有效履行企业主要负责人职责。
②专职安全生产管理人员配备不足，兼职安全员配备只图应付监管检查；2020年，广汉金雁花炮公司在册人员共787人，但实际只配备专职安全员5人；配备兼职安全员38人，但大多不能正常履行职责；公司安全生产部作为负责企业安全管理的机构形同虚设，企业安全生产管理混乱。
③安全检查和隐患排查治理不到位；广汉金雁花炮公司对引火线生产车间擅自改变引火线生产工艺，违规购买、储存、使用硝化棉等易制爆危险化学品和超量存储引火线成品、违规改变工房用途等情况失察。未深刻汲取本单位2019年“1·21”和“10·21”两起燃爆事故的教训。
④职工安全教育培训、应急救援管理工作不落实；杨先林未依法经考核合格上岗（此前经过考核合格，但已过有效期）；企业应急预案的培训、演练针对性不强，致本次事故发生初期，现场值班人员惊慌失措，不能有效予以处置。
⑤企业安全生产规章制度不完善。未针对本企业使用氯酸钾、高氯酸钾等易制爆危险化学品的实际，健全完善相关安全管理制度和操作规程，已有的安全规章制度未得到有效执行。
（4）地方政府和相关行业主管部门监管不到位。广汉市及南丰镇政府、广汉市应急管理局、广汉市公安局和南丰镇派出所等地方政府和行业主管部门未认真履行安全生产属地监管职责和行业监管、部门监管职责，对企业的违法违规行为未及时发现和进行依法严肃查处。
（二）事故性质
经调查认定，广汉金雁花炮公司“7·8”一般烟花爆竹燃爆事故是一起生产安全责任事故。
四、调查发现的主要问题和对有关责任人员、责任单位的处理建议
（一）调查发现的主要问题
1．广汉市政府：未严格履行安全生产属地监管职责，对安全生产工作督促检查落实不够。
2．广汉市南丰镇政府：未采取切实可行措施做好本地烟花爆竹安全生产监管工作，安全检查工作不认真不具体，未发现广汉金雁花炮公司违规存储硝化棉、引火线、甲醇等严重违法违规行为。
3．广汉市应急局：作为烟花爆竹的安全监管部门，安全监管工作不到位，对广汉金雁花炮公司擅自改变引火线生产工艺，违规改变工房用途，超量储存引火线成品，违规购买、使用和储存硝化棉、企业安全生产主体责任不落实等违法违规行为未及时发现并处理。
4．广汉市公安局：作为易制爆危险化学品的治安管理部门，对基层派出所易制爆危险化学品治安管理工作督促指导不力，相关监督检查工作不细、不实，对广汉金雁花炮公司未依法如实登记易制爆危险化学品的出入库领取、使用、归还情况以及未报备硝化棉购买的相关信息和存储硝化棉库房的治安防范设施不符合相关标准规范规定等违法违规行为失察、失管。
5．相关涉事企业
（1）广汉金雁花炮公司
安全生产法制意识淡漠，违反国家有关安全生产和易制爆危险化学品的法律法规，蓄意逃避政府部门的监管检查，未依法履行安全生产主体责任，企业安全生产管理混乱。
（2）河南创越化工公司
在发现售出的硝化棉的发运数量、流向与向当地公安机关报备的信息不一致时，未及时补充报备相关信息；未向购货方提供硝化棉的化学品安全技术说明书，并未在硝化棉的包装（包括外包装件）上粘贴或者拴挂相应的化学品安全标签。
（3）浏阳市航南防潮剂厂
在河南创越化工公司购买7.9吨硝化棉后，违法将其中3吨硝化棉转卖（让）给广汉金雁花炮公司。
（二）对相关责任人员和责任单位的处理建议
1．建议由司法机关依法追究刑事责任的人员
（1）杨先林，广汉金雁花炮公司引火线生产车间负责人。其安全生产知识和管理能力考核合格证明已过有效期；违反规定改变引火线生产工艺和工房用途；在引火线生产车间超量存放引火线成品；蓄意逃避政府和监管部门的监管检查，采取隐蔽方式存放硝化棉、甲醇等危险化学品；用非专用仓库存放硝化棉，其存放条件、环境设施、管理要求不符合相关标准、规范的规定；高温放假期间，未严格执行引火线车间领导带班值班规定，带班领导未24小时在岗带班；现场值班和应急演练流于形式，值班人员未发现硝化棉发火征兆，在硝化棉发火初期现场值班人员未能采取有效措施予以处置，应负本次事故的直接责任。杨先林因涉嫌犯罪，已被司法机关依法追究刑事责任。
（2）黄池昌，广汉金雁花炮公司引火线生产车间引火线胶水配制技术人员。通过非正规途径和渠道购买硝化棉，所购买的硝化棉外包装上无“化学品安全说明书”和“化学品安全标签”等；冒险蛮干，在不熟悉硝化棉、甲醇等危险化学品的理化特性、危险性的情况下，违规储存、保管硝化棉，应负本次事故的直接责任。黄池昌因涉嫌犯罪，已被司法机关依法追究刑事责任。
2．建议给予行政处罚的责任人员
（1）廖其贵，中共党员，广汉金雁花炮公司引火线生产车间专职安全员。未切实履行安全生产管理人员的法定职责，未健全完善氯酸钾、高氯酸钾等易制爆危险化学品的相关安全管理制度和操作规程；对本车间的安全检查和隐患排查治理流于形式，对杨先林、黄池昌二人改变引火线生产工艺，违规购买、使用、储存硝化棉的行为未予认真检查和有效制止，且未依法及时向公司有关负责人报告，对本车间违规改变工房用途、严重超量存放引火线成品的隐患未有效督促整改；职工安全教育培训、应急救援演练工作针对性不强，致使现场值班人员在硝化棉发火初期未能有效处置；事发当晚，作为带班领导，未在岗带班值班；在事发后未及时提供引火线生产车间相关原材料的储存情况。其对本次事故的发生应负主要管理责任，建议由德阳市应急管理局依法对其实施行政处罚，并撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
（2）谢文华，中共党员，广汉金雁花炮公司督察部经理，对本公司安全管理混乱、相关负责人和引火线生产车间有关安全生产管理人员未依法履行安全生产职责的情况缺乏督促检查，致使本公司和相关人员违法购买、使用和储存硝化棉等易制爆危险化学品，改变引火线生产工艺，违规改变工房用途，严重超量存放引火线药量、相关安全生产规章制度不健全、未依法向公安机关报备易制爆危险化学品有关信息等违法违规行为未得到有效督促整改，导致本次事故的发生。其对本次事故发生负有重要管理责任，建议由德阳市应急管理局依法对其实施行政处罚。
（3）谢祥发，广汉金雁花炮公司分管安全生产副总经理，安全生产管理部经理，公司南丰生产区（鞭炮生产三线、引火线生产车间）负责人，对杨先林、黄池昌二人改变引火线生产工艺，长期违规购买、使用、储存硝化棉的行为失察；安排部署、督促检查安全生产和隐患排查治理工作不力，对引火线车间违规改变工房用途、严重超量存放引火线成品、未落实专人负责硝化棉等危险化学品的管理，高温放假期间领导带班值班制度不落实、职工安全教育培训和应急救援管理工作流于形式、氯酸钾和高氯酸钾等危险化学品的管理制度和相关操作规程不健全等隐患和问题未及时有效督促整改；对本单位2019年“1·21”和“10·21”两起燃爆事故的追责问责、教训汲取等工作不到位，导致本次事故发生。对本次事故的发生负有主要管理责任，建议由德阳市应急管理局依法对其实施行政处罚，并撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
（4）柴畅，中共党员，广汉金雁花炮公司法定代表人。未切实和有效履行企业主要负责人的安全生产法定职责，未有效落实本单位安全生产责任制，对本单位相关负责人和安全生产管理人员履行安全生产职责的情况缺乏督促；未建立健全本公司氯酸钾、高氯酸钾等易制爆危险化学品的安全生产规章制度和操作规程；组织实施公司安全生产教育培训和应急管理工作不落实；督促、检查本单位的安全生产工作不细、不实，对杨先林、黄池昌二人改变引火线生产工艺，违规购买、使用、储存硝化棉且未落实专人负责硝化棉等危险化学品管理等违规行为失察；对引火线车间违规改变工房用途、严重超量存放引火线成品、高温放假期间领导带班值班制度不落实等隐患和问题未及时有效督促整改，导致本次事故的发生；未依法及时报告本次事故的相关情况。其对本次事故发生负有重要管理责任，建议由德阳市应急管理局依法对其实施行政处罚，并撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
（5）谢祥贵，中共党员，广汉金雁花炮公司实际控制人。未切实履行企业主要负责人的安全生产法定职责，对公司法定代表人、相关负责人和安全生产管理人员履行安全生产职责的情况缺乏有效督促和管理，致使杨先林、黄池昌二人改变引火线生产工艺和购买、使用、储存硝化棉等危险化学品，蓄意逃避政府和相关部门监管检查的违法违规行为未得到有效督促整改；对引火线车间违规改变工房用途、严重超量存放引火线成品、未落实专人负责硝化棉等危险化学品的管理、高温放假期间领导带班值班制度不落实等隐患和问题失察；企业专职安全生产管理人员配备数量不足，兼职安全员配备只图应付监管检查，导致本次事故的发生。其对本次事故的发生负责有重要管理责任，建议由德阳市应急管理局依法对其实施行政处罚。
3．建议给予行政处罚的责任单位
广汉金雁花炮公司：擅自改变（增加）引火线生产工艺，将外购引火线胶水改为用硝化棉、甲醇等原材料自制胶水工艺；违规改变工房用途，在木炭房内存放引火线成品，用工具房、无药辅料库、停用烘烤房存放硝化棉、引火线成品等危险物品；超量存放引火线药量，引火线生产车间设计核准库存量为540kg，实际总存放量为3500kg；蓄意逃避政府监管，利用工具房、停用烘烤房储存硝化棉、引火线，并将自制引火线胶水用甲醇在厂区围栏外河道边掘地掩埋存放；违法购买、储存易制爆危险化学品，未依法向公安机关报备硝化棉、氯酸钾、高氯酸钾等易制爆物品购买的相关信息，使用普通建筑物存放硝化棉，未设置相应的监测、监控、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防毒、中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防泄漏以及防护围堤或者隔离操作等安全设施、设备，未落实专人负责硝化棉等危险化学品的管理；未在其作业场所和安全设施、设备上设置明显的安全警示标志；未严格执行烟花爆竹企业高温停产规定，领导带班值班制度不落实；未依法履行安全生产的法定责任，企业安全管理混乱，实际控制人、法定代表人安全责任不落实，专职安全生产管理人员配备不足，兼职安全员配备只为应付监管检查；安全检查和隐患排查治理不到位；职工安全教育培训、应急救援管理工作不落实，企业相关管理人员未依法经考核合格上岗；未健全完善氯酸钾、高氯酸钾等易制爆危险化学品的相关安全管理制度和操作规程，导致本次事故的发生。广汉金雁花炮公司对本次事故负有企业主体责任，建议由德阳市应急管理局依法对其实施行政处罚，并根据原国家安监总局《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》（安监总办[2017]49号）的相关规定，将广汉金雁花炮公司纳入联合惩戒对象和“黑名单”管理。
对广汉金雁花炮公司违反《易制爆危险化学品治安管理办法》（公安部令第154号）第十四条第二款：“易制爆危险化学品销售、购买单位应当在销售、购买后五日内，通过易制爆危险化学品信息系统，将所销售、购买的易制爆危险化学品的品种、数量以及流向信息报所在地县级公安机关备案。”等规定的行为，建议移交德阳市公安局依法处理。
4．建议问责的人员
（1）文刚，中共党员，广汉市应急管理局危险化学品安全监督管理股股长。负责化工（含石油化工）、医药、危险化学品和烟花爆竹安全生产监督工作。检查工作不深不细，流于形式，未及时发现和有效督促整改广汉金雁花炮公司企业安全生产主体责任不落实、引火线生产车间擅自改变引火线生产工艺、违规改变工房用途等隐患和问题；对该公司违规储存硝化棉、甲醇和超量存放引火线药量、高温放假期间领导带班流于形式等行为失察。其对本次事故的发生负有行业监管不到位的直接责任，建议由广汉市监委给予其政务警告处分。
（2）廖杰，中共党员，广汉市应急管理局党组成员，分管危险化学品安全生产监督管理等工作。相关监管检查工作不深、不细、不实，未发现该公司存在擅自改变引火线生产工艺，违规改变工房用途和储存硝化棉、甲醇等原材料，超量存放引火线药量等隐患和问题，对所分管的危化股及其负责人履行烟花爆竹安全生产监管职责不到位的问题失察。其对本次事故的发生负有行业监管不到位的主要领导责任，建议由广汉市纪委对其书面诫勉。
（3）宋友，中共党员，2019年12月任广汉市应急管理局党组书记、局长，负责广汉市应急管理局全面工作。工作安排部署检查多，对检查情况跟踪督促少，对本局分管领导、相关业务股室履行烟花爆竹安全监管职责不到位的情况督促不力。其对本次事故的发生负有行业监管不到位的重要领导责任，建议由广汉市纪委对其书面诫勉。
（4）赵光才，中共党员，广汉市公安局南丰镇派出所民警。作为派出所分管民警，对广汉金雁花炮公司南丰片区的相关检查流于形式，未发现该公司引火线生产车间存在违规购买、储存、使用硝化棉的情况；在2019年5月22日检查广汉金雁花炮公司记录中注明：“剧毒、易制爆危险化学品流向管理系统已上线，已督促该单位注册、上传系统”，但此后未跟踪督促，截至事故发生时，广汉金雁花炮公司仍未注册、使用易制爆危险化学品流向管理信息系统。其对本次事故的发生负有行业监管不到位的直接责任，建议由广汉市监委给予其政务警告处分。
（5）杨林，中共党员，广汉市公安局南丰镇派出所所长。其督促、检查易制爆危险化学品治安管理工作不力，未发现广汉金雁花炮公司引火线生产车间存在违规购买、储存硝化棉的问题。对本单位相关工作人员未有效督促广汉金雁花炮公司未注册并使用易制爆危险化学品流向管理信息系统的情况失察。其对本次事故的发生负有行业监管不到位的领导责任，建议由广汉市纪委对其书面诫勉。
（6）周楫，中共党员，广汉市公安局治安大队民警，具体负责易制爆危险化学品、烟花爆竹等治安管理工作。其对公安派出所的易制爆险化学品治安管理工作督促指导不力，对南丰镇派出所未按要求上报辖区内有关企业易制爆危险化学品备案资料的情况缺乏督促。在明知广汉金雁花炮公司使用高氯酸钾等易制爆危险化学品的情况下，对该公司未注册并使用易制爆危险化学品流向管理信息系统上报相关信息的违法行为，未依法作出处理。监管检查工作流于形式，对广汉金雁花炮公司违规购买、储存硝化棉的情况未及时发现并依法严肃处理。其对本次事故的发生负有行业监管不到位的直接责任，建议由广汉市纪委对其书面诫勉。
（7）刘应建，中共党员，广汉市南丰镇政府副镇长，镇安办主任。其作为当地政府分管安全生产工作的领导和具体牵头负责全镇安全生产综合监管的人员，履行安全监管职责不到位，2016年以来，未到广汉金雁花炮公司引火线生产车间进行过安全检查。2020年6月28日，南丰镇接到广汉市应急局要求监督金雁花炮厂高温停产的通知后，其在7月1日带队检查过程中，只检查了鞭炮生产三线，未到本次发生事故的引火线生产四线进行检查。其对本次事故的发生负有属地监管不到位的直接责任，建议由广汉市纪委对其谈话诫勉。
（8）刘晓东，中共党员，中共南丰镇党委书记。贯彻落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”要求不到位，镇党委对安全生产工作研究部署多，文件安排多，但督促落实少，工作效果差。其对本次事故的发生负有属地监管不到位的领导责任，建议由广汉市纪委对其批评教育。
5．建议问责的单位
（1）德阳市应急管理局：作为安全监管部门，日常管理不到位，对下级应急管理部门督促指导不力，责成其向四川省应急厅作出深刻书面检查。
（2）广汉市委市政府：未认真履行安全生产属地监管职责，依照“安全生产党政同责”原则，责成其向德阳市委市政府作出深刻书面检查。
（3）南丰镇党委政府：未认真履行安全生产属地监管职责，依照“安全生产党政同责”原则，责成其向广汉市委市政府作出深刻的书面检查。
（4）广汉市应急局：作为安全监管部门，未认真履行安全生产行业监管职责，责成其向广汉市委市政府作出深刻书面检查。
（5）广汉市公安局：未认真履行安全生产行业监管职责，责成其向广汉市委市政府作出深刻书面检查。
6．其他处理建议
（1）河南创越化工公司：对其单位和有关人员的违法违规行为，建议移交河南省鹤壁市应急管理部门和公安机关依法调查处理。
（2）浏阳市航南防潮剂厂：对其单位和有关人员涉嫌违法转卖（让）所购买硝化棉的行为，建议移交湖南省浏阳市应急管理部门和公安机关依法调查处理。
五、整改防范措施建议
针对本次燃爆事故暴露出的企业安全生产法制意识淡漠、擅自改变（增加）引火线生产工艺、违规改变工房用途及超量存放引火线药量、违规购买及储存硝化棉等危险化学品和安全生产主体责任不落实，企业安全生产管理混乱，安全检查和隐患排查治理、安全教育培训和应急救援管理工作针对性不强等问题，为深刻汲取事故教训，进一步加强烟花爆竹安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，推动全市安全生产工作落地落实，特提出如下建议措施。
（一）强化安全生产红线意识和底线思维。广汉市委市政府及其有关部门要认真汲取本次事故深刻教训，切实贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导同志关于安全生产工作的一系列重要批示指示精神，坚持“生命至上、安全第一”的指导思想，牢固树立安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”的红线，坚决守住安全生产“基本盘”，要加大安全投入和财政资金支持，建立健全安全技术支撑保障体系，充分发挥专家和中介技术服务机构的作用，通过专家检查和政府购买服务等方式，弥补管理部门专业技术力量的不足，及时发现和消除安全风险及事故隐患。
（二）着重抓好重点工作和解决根本问题。作为德阳市烟花爆竹生产的“重镇”，广汉市市委市政府及其有关部门要针对本次事故暴露出的问题，严格按照全国和全省以及德阳市关于安全生产专项整治三年行动计划的安排部署，增添措施，常抓不懈，切实将专项整治工作抓出成效；要扎实推进安全生产清单制管理，将安全生产的“三个责任”切实落实落地；要对本地烟花爆竹等传统高危行业的产业发展前景、经济和社会效益、安全生产条件等进行一次全面、深入的调查摸底和政策调研，研究和实施烟花爆竹行业整体退出的政策措施。
（三）切实履行企业安全生产主体责任。相关企业要牢固树立安全生产法制意识，严格执行国家有关安全生产的法律法规和标准规范；要进一步加强安全生产管理，强化安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机制建设，加强现场监管监护，杜绝“三违”现象和违法违规行为；要健全完善和严格执行安全生产责任制和规章制度，切实做好安全生产各项工作。
（四）进一步加强员工教育培训。相关企业要针对不同工艺和使用的危险化学品，依法健全完善生产安全事故应急预案和现场处置方案，同时，要通过知识讲解、应急演练等方式进一步加强对从业人员的安全教育培训、特别是应急救援处置方面的培训，增强其安全意识和安全操作技能，提升防范和处置各类生产安全事故的能力。
（五）严查重处企业的非法违法行为。广汉市应急管理、公安、市场监管等相关部门要进一步完善联合执法机制，加大联合执法力度，严厉打击烟花爆竹企业的安全生产违法违规行为，从严督促相关企业汲取本次事故的深刻教训，举一反三，切实做到警钟长鸣，确保人民群众生命财产安全。
（六）加强应急管理体系和能力建设。广汉市要进一步加强突发事件应急预案管理，健全完善突发事件综合应急预案，同时要切实做好政企预案的相关要素的衔接。德阳市、县两级财政部门要按照现行事权、财权划分原则，分级负担公共安全工作以及预防与处置突发公共事件中需由政府负担的经费，并纳入本级财政年度预算；要健全应急资金拨付制度，保障突发公共事件在队伍、装备、交通、通信、物资储备等方面建设与更新维护的资金需求；要加快推进市、县两级应急平台体系建设，逐步建设具备监测监控、预测预警、信息报告、辅助决策、调度指挥和总结评估等功能的应急平台。
四川省广汉金雁花炮有限责任公司“7·8”一般烟花爆竹燃爆事故调查组
