南山医院改扩建工程“6.2”一般高坠事故调查报告
2021年6月2日7时左右，在南山区南山医院改扩建工程工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元人民币。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、区住房建设局、南山公安分局、区总工会等部门组成的事故调查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现形成报告如下：
一、基本情况
（一）事故地点概况
事故发生地点为南山区南山大道与桃园路十字交汇西南角处的南山医院改扩建工程工地医技楼4楼。事发时，工地工人正在实施通风管道井临时防护栏拆除作业。
（二）事故工程概况
事故工程为南山医院改扩建施工总承包工程，工程用地面积为92325平方米，总建筑面积为592034平方米，总造价约人民币53亿元，地下3层局部4层，建筑高度为98米，建筑物分为国际诊疗中心、急诊楼、住院楼、医技楼、行政楼、感染楼和污水处理站。
（三）事故相关单位情况
建设单位为深圳市南山区建筑工务署（以下简称南山建筑工务署）。
代建单位为华润（深圳）有限公司（以下简称华润深圳公司），住所：深圳市罗湖区宝安南路1001号华瑞大厦7楼，企业类型：有限责任公司，法定代表人：孔某凯，经营范围：从事房地产开发及经营；经营管理酒店；附设商务中心；物业管理；国际经济、科技信息咨询及技术交流等。
总承包单位为中建三局集团有限公司（以下简称中建三局公司），住所：武汉市关山路552号，企业类型：有限责任公司，法定代表人：陈某国，经营范围：各类建筑工程总承包、施工、咨询、建筑技术开发与转让、机械设备租赁、路桥建设，建筑工程、人防工程设计，商品混凝土的生产和批发；园林绿化工程；建筑材料（设备）销售；机电设备销售等。建筑业企业资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级；公路工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包特级等。
施工单位为中建三局集团华南有限公司（以下简称中建三局华南公司），住所：广州市白云区北太路1633号广州民营科技园科盛路8号配套服务大楼5层A505-211房 ，企业类型：有限责任公司，法定代表人：张某，经营范围：对外承包工程；园林绿化工程施工；体育场地设施工程施工；普通机械设备安装服务；土石方工程施工；金属门窗工程施工；土地使用权租赁；非居住房地产租赁；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；房地产开发经营；各类工程建设活动等。建筑业企业资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级；机电工程施工总承包二级；地基基础工程专业承包一级等。
监理单位为深圳市特发工程建设监理有限公司（以下简称特发监理公司），住所：深圳市南山区西丽街道沙河西路健兴科技大厦C座410室，企业类型：有限责任公司，法定代表人：叶某智，经营范围：房屋建筑工程监理甲级业务；市政公用工程监理乙级（可以开展相应类别工程的项目管理、技术咨询等业务）。
劳务分包单位为深圳市伟业建筑劳务有限公司（以下简称伟业劳务公司），住所：深圳市南山区沙河西路鼎新大厦东座1001室，企业类型：有限责任公司，法定代表人：钟某明，经营范围：建筑工程劳务分包；建筑机械、设备租赁等。
2016年8月27日，华润深圳公司与中建三局公司签订《南山医院改扩建施工总承包工程施工合同》（合同编号：CRCSZ-CMD-NSYY-SG-16001）。中建三局公司指派中建三局华南公司负责南山医院改扩建工程的具体施工，双方签订了内部管理协议，中建三局华南公司成立了工程项目部。中建三局华南公司与伟业劳务公司签订了劳务分包合同。
事故工程行业主管部门为南山区住房建设局，南山区施工安全监督站依据相关法律法规对该工程开展监督检查工作。7月8日，区住房建设局责令该工程全面停工整改，对总承包单位红色警示3个月。7月12日，区住房建设局组织约谈建设、施工、监理单位主要负责人。
（四）事故现场勘查情况
7月10日执法人员和安全专家对事故现场进行了现场勘察，事故现场位于工地医技楼4楼，通风管道井内加压送风管道和排风管道已经安装完毕，通风管道井外围砌体尚未砌筑完毕，外围均设置有临时防护栏。经调查，6月2日事发时通风管道井内排风管已安装完毕，设置有临时防护栏，加压送风管和外围的砌体尚未施工。通风管道井口为0.7米×2米的长方形洞口，孔洞从1楼直通6楼，4楼地面距1楼地面14.7米。死者坠落高度为14.7米。（见图1、图2）
图1：事故工程位置
图2：事故现场
二、事故发生经过和事故救援情况
经调查分析，2021年6月2日6时30分左右，焊工班组长吕某洪在工地对班组开展了班前安全教育。会后，吕某洪带焊工李某高、杂工段某仙到达医技楼4楼，并在安排李某高二人拆除电梯井旁的临时防护栏（为后续砌筑电梯井门洞做准备）后就离开了作业现场。7时左右，李某高和段某仙开始拆除通风管道井的临时防护栏，南侧网片拆除后，因需要铁锤敲打螺丝，李某高遂让段某仙去库房取铁锤。而李某高独自在作业时，因没有系挂安全带，不慎从通风管道井洞口坠落至1楼地面。7时10分左右，段某仙返回作业现场，发现出事后，立即打电话给杂工班组长武某民，武某民电话通知吕某洪，吕某洪赶到事发地点，看见李某高脸朝下趴在地上，耳朵流血，不省人事。吕某洪马上向劳务队负责人胡某俊报告，并同工友一起将李某高送至南山医院急诊科。事故工程项目执行经理符某伟、项目行政总监李某、南山保安公司派驻南头派出所桃苑社区警务室保安员郭某彪也在接报后，陆续到达医院抢救室门口。9时左右，李某高经抢救无效死亡。
三、瞒报事故情况
李某高死亡后，医院抢救室当班医生郭某华看到现场有派出所警务室的工作人员（郭某彪），也就没有再报警。符某伟则安排胡某俊与死者家属商谈并达成赔偿协议，随后吩咐李某联系死者遗体处理事宜。李某通过中间人郭某彪，找到了赵某哲（深圳市安瑞泰殡仪服务有限公司法定代表人），赵某哲指使翁某军（深圳市殡仪馆驻南山医院太平间工作人员）销毁死者出入太平间的信息。6月4日2时左右，赵某哲安排车辆将李某高尸体运送至惠东县殡仪馆火化，并由死者家属将骨灰带回四川老家。中建三局华南公司事故工程项目执行经理符某伟及相关人员未向政府相关部门报告事故情况。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，死者李某高，男，49岁，四川人，系中建三局华南公司劳务工人，持焊工岗位证书。
事故造成直接经济损失约140万元人民币。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
李某高安全意识淡薄，未采取系挂安全带等安全防护措施，冒险在洞口临边实施通风管道井临时防护栏拆除作业，导致自己从通风管道井洞口坠落至1楼地面。
（二）间接原因
1.中建三局华南公司安全管理存在问题：（1）对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄；（2）现场安全管理不到位，洞口临边作业现场无安全管理人员，未及时发现和制止工人冒险违章作业，督促工人采取系挂安全带等安全防护措施；（3）公司事故工程项目经理付某，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患。
2.中建三局公司对中建三局华南公司的安全生产工作统一协调、管理不到位。
3.特发监理公司未全面履行安全监理工作职责，对作业现场监理不到位，未督促施工单位落实施工安全保证措施。
4.伟业劳务公司未严格履行劳务分包合同，为事故工程安排的特种作业人员焊工李某高，其年龄超过合同要求的年龄段，对劳务工人的管理存在不足。
（三）事故性质
该事故是一起因现场安全管理不到位、工人冒险违章作业而引发的一般生产安全责任事故。
六、对事故发生相关责任单位和责任人员的处理建议
（一）建议免于处罚的人员
李某高，安全意识淡薄，未采取系挂安全带等安全防护措施，冒险在洞口临边实施通风管道井临时防护栏拆除作业，导致自己从通风管道井洞口坠落至1楼地面，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
1.中建三局华南公司，对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，致使工人安全意识淡薄；现场安全管理不到位，洞口临边作业现场无安全管理人员，未及时发现和制止工人冒险违章作业，督促工人采取系挂安全带等安全防护措施，对事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚。
2.中建三局华南公司事故工程项目经理付某，作为该公司在该项目的第一责任人，未认真履行安全生产管理责任，未全面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其予以行政处罚。
3.中建三局公司，对中建三局华南公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，对事故发生负有一定管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其予以行政处罚。
4.特发监理公司，未全面履行安全监理工作职责，对作业现场监理不到位，未督促施工单位落实施工安全保证措施。建议由区住房建设局依据建筑行业相关规定对其进行处理。
5.伟业劳务公司，未严格履行劳务分包合同，为事故工程安排的特种作业人员焊工李某高，其年龄超过合同要求的年龄段，对劳务工人的管理存在不足。建议由区住房建设局依据建筑行业相关规定对其进行处理。
（三）其他处理建议
中建三局华南公司分管安全生产的副总经理吴某龙、事故工程项目安全总监金某、安全员张某峰、班组长吕某洪，在履行安全生产管理职责方面存在不足。责成公司按照公司内部相关规定进行处理，并将处理结果报区应急管理局。
（四）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见
根据《中共深圳市纪委办公厅 深圳市监委办公厅 深圳市安全管理委员会办公室关于进一步完善生产安全事故调查处理协作配合机制的通知》（深纪办发〔2019〕38号）规定，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委另行独立调查。
七、对瞒报事故相关责任单位和责任人员的处理建议
（一）建议追究刑事责任的人员
1.符某伟，男，江西人，中建三局华南公司事故工程项目执行经理，对作业现场安全管理不到位且参与隐瞒生产安全事故，涉嫌刑事犯罪。目前已被公安机关刑事拘留，建议由司法机关进行处理。
2.胡某俊，男，安徽人，伟业劳务公司劳务队负责人，对作业现场安全管理不到位且参与隐瞒生产安全事故，涉嫌刑事犯罪。目前已被公安机关刑事拘留，建议由司法机关进行处理。
3.李某，男，湖北人，中建三局华南公司事故工程项目行政总监，参与隐瞒生产安全事故，涉嫌刑事犯罪。目前已被公安机关刑事拘留，建议由司法机关进行处理。
4.郭某彪，男，湖北人，南山保安公司派驻南头派出所桃苑社区警务室保安员，参与隐瞒生产安全事故，涉嫌刑事犯罪。目前已被公安机关刑事拘留，建议由司法机关进行处理。
5.翁某军，男，广东人，深圳市殡仪馆驻南山医院太平间工作人员，参与隐瞒生产安全事故，涉嫌刑事犯罪。目前已被公安机关刑事拘留，建议由司法机关进行处理。
6.赵某哲，女，辽宁人，深圳市安瑞泰殡仪服务有限公司法定代表人，参与隐瞒生产安全事故，涉嫌刑事犯罪。目前已被公安机关刑事拘留，建议由司法机关进行处理。
（二）建议给予行政处罚的单位和人员
1.中建三局华南公司，公司事故工程项目执行经理及相关人员参与隐瞒生产安全事故，对隐瞒生产安全事故负有管理责任。建议由区应急管理局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定对其予以行政处罚。
2.中建三局华南公司事故工程项目经理付某，作为该公司在该项目的第一责任人，对事故工程项目执行经理及相关人员参与隐瞒生产安全事故的行为失察，对隐瞒生产安全事故负有领导责任。建议由区应急管理局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项的规定对其予以行政处罚。
（三）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见
根据《中共深圳市纪委办公厅 深圳市监委办公厅 深圳市安全管理委员会办公室关于进一步完善生产安全事故调查处理协作配合机制的通知》（深纪办发〔2019〕38号）规定，政府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委另行独立调查。
八、事故防范和整改措施
（一）中建三局华南公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，要及时、如实报告生产安全事故；加强对作业现场的安全管理，加强对作业现场安全隐患的排查，加强对作业人员的安全生产教育培训，全面提高安全生产意识；要健全完善安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对各项安全操作规程和专项施工方案进行全面梳理，实施可靠的施工安全保证措施，提高安全生产水平。
（二）中建三局公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次事故的教训，加强对施工单位安全生产工作的统一协调、管理，督促施工单位加强对作业现场安全隐患的排查，加强对作业人员的安全生产教育培训。
（三）特发监理公司要建立健全公司的管理制度，加大监理力度，强化作业现场的安全巡查，及时发现各类生产安全事故隐患并督促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改。
（四）伟业劳务公司要严格按照劳务分包合同和《劳动法》的规定，合理安排技术水平、身体素质、安全意识符合安全要求的劳务工人上岗作业。
（五）南山建筑工务署和华润深圳公司要督促施工单位和监理单位严格落实安全生产职责，牵头组织并督促各施工单位开展一次全方位的安全风险排查工作。
（六）区住房建设局要进一步加大对区管工程的监管力度，督促企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制，采取有针对性的监督措施，有效落实企业主体责任，严防类似事故再次发生。
